脳卒中と超早期のリハビリ

AVERT Trial Collaboration group.
Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial.
Lancet. 2015 Apr 16. [Epub ahead of print] PMID: 25892679.

5カ国、56の脳卒中ユニット。脳梗塞もしくは脳出血で発症24時間以内に入院した2104例。ICU入室例、緊急手術例など基本的に重症例は除外。通常のリハビリを行うか、超早期の積極的なリハビリ（24時間以内に開始、可能なら立って歩く、頻回に行う）を行うかでランダマイズ。Primary outcomeは3ヶ月後のmRSが2点以下の頻度。超早期リハビリ群のほうが3ヶ月後のprimary outcomeの頻度が低かった、つまり神経学的予後が悪かった（46% vs. 50%, p=0.004）。

想定される機序の一つは、脳血管のauto-regulationが悪くなっている状態で体を起こすと虚血が進行するのでは、というもの。この点については、脳卒中発症後の最初の24時間、ベッドをフラットにしておくか30度あげておくかを比較するHeadPoST trial（予定症例数が19600例！）が進行中とのこと。

どんな研究もそうだけど、この研究も突っ込みどころはいろいろある。例えば研究の実施に8年もかかってしまって、そのうちにコントロール群のリハビリ開始がどんどん早まっていったとか。でも、それは超早期開始群の予後の悪さの説明にはならない。

理屈は通るけど、実際にやってみると予想とは異なる結果になることがある、だからそう簡単には新しい治療に手を出してはいけない、というのはEBM的にはよく言われること。脳卒中に対する早期リハビリも、ガイドラインなどで推奨されている割に根拠が乏しかった。

ずっと思っていることだけど、重症患者に対する早期リハビリは、ちょっと流行りすぎじゃないか？