Dr内野のおすすめ文献紹介

集中治療関連の文献紹介が主な趣旨のブログ。
しかし、セミリタイアした人間の文献紹介なんて価値があるのか?

文献の書き方:データを手に入れてから原稿が出来上がるまで

2022年05月15日 | ひとりごと
時々、他の人と研究をしていてちょっと上手くいかないことがあるので、まとめておきます。
研究デザインとか統計とか、そういう話ではありません。
1施設研究でも多施設研究でも既存のデータベースを利用した研究でも、諸々あって、最終的に手元にデータがやってくる。その後どうするか、について。

1:データを理解する
一気に多変量解析とかのメインに進まず、まずExploratory Data Analysis、EDAというやつをする。
どんなデータなのか、各項目の意味、平均や中央値、分布、欠損はどうか、を眺める。
この段階で、入力ミスとか、データの収集段階のトラブルとかを見つける。

2:解析をする
うまいことやってください。僕なんぞが余計なことを書くまでもなく、たくさん情報はあるでしょう。

3:文献用の図表を作り、確定する
解析の段階でいろいろな結果が出てくる。そのうち、どれを実際の文献として利用するかを考える。
・本来やろうしていたことからずれていないか
・一番伝えたいことは何か
・どの情報を提示して、どれをsupplementにするか
・表よりも図のほうがメッセージ性が強いので、どんな図を作るか
・どの点についてDiscussionするか
などを考える。

4:MethodsとResultsを書く
ここまで来ると本来なら自動的に進むのだけど、実際は慣れていない人が多い。
簡単に言えば、どうやって3で作った図表ができたかを書くのがMethods、その図表を文章で説明するのがResults。
礼儀作法(順番とか言い回し)については、世の中に情報がたくさんあるはず。

5:IntroductionとDiscussionを書く
これまた情報はたくさんあるはず。
僕も以前いくつか書いた。これとかこれとか。

この順番を守らないと変な文献ができるし、ちゃんと1ステップずつ進むと読める文献が出来上がる。
もしよかったら、ご参考に。
コメント
  • Twitterでシェアする
  • Facebookでシェアする
  • はてなブックマークに追加する
  • LINEでシェアする

国公立大学病院ICUで働くナースのみなさん、血液ガスの採取しませんか?

2022年05月14日 | ひとりごと
2015年3月から、JIPADの業務で各地のICUを訪問している。北海道から沖縄まで、合計79回、83のICUを見てきた。主な訪問の目的はデータ収集をより効率的かつ正確に行う方法を助言すること。そのためには、ICU内の業務分担を把握する必要があって、それこそ医師の勤務表も見せてもらったりしている。

訪問するたびに新しい発見がある。「いやー、これは初めて見ました」って毎回言っている気がする。
でも、パターン化できるところもたくさんある。その一つが血液ガスの採取者。
訪問の内容をメモに残しているので、それを全部確認してみた。採取者について記載があった70くらいの施設のうち、ナースが血液ガス採取をしない(医者的には”してくれない”)施設は12あった。
正確には数えていないけど、病院の種類別にすると、だいたいこんな感じ。

ナースが血液ガスを採取しないことになっている割合。
国公立大学病院:40%
私立大学病院:0%
PICU:50%
その他の病院:5%以下

綺麗なパターンが見える。ナースが採らないのは国公立大学とPICU。
全体的にはマイノリティで、「ついX年前からナースが採ってくれるようになったんですよー」という会話をいくつかの国公立大学病院でしたので、減少傾向のようだ。

PICUは専門外なので分からないけど、少なくとも成人ICUにおいてナースが血液ガスを採取しないメリットって、なにかあるのだろうか。
距離的にも時間的にも、患者さんに一番近いところにいる人が、患者さんの変化に応じて血液ガスの採取の判断をした方が患者さんのためになる気がするし、一人で二人を担当する方が十人を担当するよりも能率的だし。自分で判断して行動して、その結果を評価する方が楽しそうだし、勉強にもなるはず。

まとめると、
・ナースが血液ガスを採らない施設はマイノリティ
・その数は減少傾向
・採取した方が患者さんのためになる
・ICUで働く医療者としての技量向上につながる
のでは。

考え直してみませんか?
コメント
  • Twitterでシェアする
  • Facebookでシェアする
  • はてなブックマークに追加する
  • LINEでシェアする

誰でも利用可能なICUデータセットの比較

2022年05月04日 | 機械学習
Sauer CM, Dam TA, Celi LA, et al.
Systematic Review and Comparison of Publicly Available ICU Data Sets-A Decision Guide for Clinicians and Data Scientists.
Crit Care Med. 2022 Mar 2. Epub ahead of print. PMID: 35234175.


4つある。
・Amsterdam University Medical Center data base [AmsterdamUMCdb]
・eICU Collaborative Research Database eICU CRD
・High time-resolution intensive care unit dataset [HiRID]
・Medical Information Mart for Intensive Care-IV [MIMIC-IV]

HiRIDって、知らんかった。
大きなデータを使って研究したい、SQLも使えるぞ(もしくは勉強するぞ)と思っている方には非常に有益な情報では。

それぞれのデータセットの特徴がよく分かるので、研究するときだけじゃなく、これらのデータセットを使った研究を読む時にも使えそう。
コメント
  • Twitterでシェアする
  • Facebookでシェアする
  • はてなブックマークに追加する
  • LINEでシェアする

NOMIに対する血管拡張薬の動脈内投与、その反応性の予測

2022年05月03日 | COVID-19
Rittgerodt N, Pape T, Busch M, et al.
Predictors of response to intra-arterial vasodilatory therapy of non-occlusive mesenteric ischemia in patients with severe shock: results from a prospective observational study.
Crit Care. 2022 Apr 4;26(1):92. PMID: 35379286.


ドイツの1つの病院の8つのICUで、腸管壊死のないNOMIと診断された42例にPGE1の動注をした。全体の死亡率は71%、24時間で乳酸が2mmol/L以上下がると死亡率は59%、反応しないと85%。

Single armだし、治療についてのメッセージはあまりないように思うけど、
8つのICUで3年間、プロトコルを設定した上で前向きに調査すると、手術適応のないNOMIは18707例中42例に発生した、という情報は面白いのでは。
例えば自治さいたまは年間1500例くらいなので、3-4ヶ月に1例は動注の適応のあるNOMIが発生する計算。

プロトコルもちゃんとしている印象。興味のある方は使ってみては。
コメント
  • Twitterでシェアする
  • Facebookでシェアする
  • はてなブックマークに追加する
  • LINEでシェアする

SAH患者への血圧介入

2022年05月02日 | 神経
こっちで知ったのだけど、実際には去年に発表されていたので、そちらを紹介。

Maagaard M, Karlsson WK, Ovesen C, et al.
Interventions for altering blood pressure in people with acute subarachnoid haemorrhage.
Cochrane Database Syst Rev. 2021 Nov 17;11(11):CD013096. PMID: 34787310.


RCTはなんと3つのみ、合計症例数は300程度。
血圧を下げて再出血を予防しよう、血圧を上げてDCIを予防しよう、ってやってません?
その根拠は、この程度。

でも、「血圧って根拠乏しいんですよねー、だから適当でいいっすよ」と言う脳外科医には会ったことがない。
「血圧は〇〇で!」と堂々と言う人がほとんどなので、ICU的には従わざるを得ないことが多い、よね。
ま、何が正しいのか分からないし、別にいいんですけど。

Strokeの同じ号にレビューもあったので、こちらもよかったらどうぞ。
コメント
  • Twitterでシェアする
  • Facebookでシェアする
  • はてなブックマークに追加する
  • LINEでシェアする

データベース研究のためのAKIの定義

2022年05月01日 | 腎臓
Guthrie G, Guthrie B, Walker H, et al.
Developing an AKI Consensus Definition for Database Research: Findings From a Scoping Review and Expert Opinion Using a Delphi Process.
Am J Kidney Dis. 2022 Apr;79(4):488-496. PMID: 34298142.


数十人の専門家が集まって、文献レビューの結果を元に話し合った。レビューした174文献のうち、33%でベースラインのクレアチニンをどう定義したのか記載がなく、腎機能の回復について記載があったのは20%だけだった。そして、KDIGO criteriaをどう使うかについて決めようとしたけど、結論に達しなかったことが多かった、と。

セミリタイアしてからも、平均して週に1つくらいのペースでpeer reviewをしている(JINCだけじゃないぜ)。商売柄、AKIについての文献をレビューすることが多いのだけど、ちょいちょい、「ベースラインのクレアチニンの定義をちゃんと書いてください」と指摘している。
自分でAKIの研究もしていたし、この文献の結果(記載の不備と、AKIの定義を統一することができないこと)はとても納得できる。

AKIの研究をしようと思っている方へ。
KDIGOの定義を使う時に何が問題になるのか、何を忘れずに記載するべきか、など、研究をして文献を書く時に有益な情報が沢山あるので、オススメです。
コメント
  • Twitterでシェアする
  • Facebookでシェアする
  • はてなブックマークに追加する
  • LINEでシェアする

COVID-19による呼吸不全に対するAPRV

2022年04月30日 | COVID-19
Ibarra-Estrada MÁ, García-Salas Y, Mireles-Cabodevila E, et al.
Use of Airway Pressure Release Ventilation in Patients With Acute Respiratory Failure Due to COVID-19: Results of a Single-Center Randomized Controlled Trial.
Crit Care Med. 2022 Apr 1;50(4):586-594. PMID: 34593706.


メキシコの1施設RCT、N=90。
APRV群の方が酸素化が良く、コンプライアンスが良く、気道内圧が高く、TVが大きく、PCO2が高かった。そして、有意ではないが、ventilator-free daysも死亡率も、APRV群の方が悪かった、と。

これを見て、「今時APRVなんてやってるの?」とか思った方へ。
ちょっと考えてみましょう。

H1N1インフルエンザが流行した時、オーストラリアからECMOがたくさん必要になったという報告があった。そのことについて、メーリングリストか何かで、「ちゃんと呼吸器を使っていないからじゃないの、APRVとか?」という発言があった。
ある時、別の病院の呼吸器内科医から、自分が担当している比較的若い重症肺炎の患者さんについての電話相談を受けたことがあった。一般病棟で、APRVと筋弛緩(!)で管理している、という内容だった。

どちらも、たかだが十数年前の話。その頃はAPRVが流行していて、学術集会に外国からAPRVで有名な人が招かれたり、セミナーとかもたくさん開かれていた。

そう、そういうことです。
流行の中にいると、それが本当に正しいことなのか、判断するのがとても難しくなる。
バブルと同じ。僕は学生だったけど、これからも土地ってずっと高くなり続けるんだろーなーと普通に思っていた。

今、集中治療で流行していることって何でしょう?
早期〇〇とか、E◯C◯とか、◯保護とか、ベッドサイド◯◯ーとか、◯◯アクトとか、いろいろあるよね。
もしその流行の中に自分もいるなと思うのなら、少し離れて見てみては?
コメント
  • Twitterでシェアする
  • Facebookでシェアする
  • はてなブックマークに追加する
  • LINEでシェアする

英国ICUにおける生命維持療法中止の決定と患者の死亡率の関連

2022年04月29日 | 終末期医療
Maharaj R, Harrison DA, Rowan K.
The Association Between the Decision to Withdraw Life-Sustaining Therapy and Patient Mortality in U.K. ICUs.
Crit Care Med. 2022 Apr 1;50(4):576-585. PMID: 34402458.


イギリスのICUデータベースである ICNARCを使った研究、247施設、約80万例。
ちょっと難しい統計を使っているが、結論は、治療制限をするかしないか微妙な患者さんに治療制限を設定すると、180日死亡率は25.6%高くなる、と。

理由は簡単で、治療制限は生存の見込みがほぼないと医療者が思った患者さんに対して設定されるけど、その予測精度は100%ではないので、治療継続したら生存したかもしれない患者さんが死亡するから。この研究だけでなく過去にも複数の研究で示されているし、この現象は事実でしょう。

でも、もう少し話は複雑なのではないかと思う。
あるICUにおける治療制限の設定頻度が低いと、死ななくてもいい患者さんが生存する代わりに、
・ICU在室日数が延びる
・コストが高くなる
・医療者のストレスが増える
というデメリットがある。

・在室日数が延びると、患者の受け入れができなくなるので病棟の重症患者が増え、ICUに来れなかった患者さんの予後が悪くなり、その患者さんの対応のために他の患者さんの診療の質が低下し、全体の予後が悪化する可能性がある。
・日本ではコストが増えても診療には影響をほとんど与えないけど、例えばオーストラリアのように1つのICUで年間に使える金額が決まっているようなところでは他の患者に悪影響を与える可能性がある。
・医療者のストレスはバーンアウトにつながり、医療の質の低下に関連する。

つまり、治療制限の対象となる患者さんの死亡率が低下する代わりに、その病院全体の医療の質は低下するかもしれない。それがどの程度かは分からないけど、少なくとも、今回の研究の”25%の死亡率低下”という効果は減弱することは、多分、間違いない。

予後予測の精度が今よりも驚くほど高くならない限り、重症患者の治療を継続するべきか治療制限を設定するべきかという、ジレンマというかコンフリクトは続くのでしょう。
コメント
  • Twitterでシェアする
  • Facebookでシェアする
  • はてなブックマークに追加する
  • LINEでシェアする

ウクライナの病院と集中治療室の勇気

2022年04月28日 | その他
Loskutov OA, Pylypenko MM.
The courage of Ukrainian hospitals and Intensive Care Units in the first months of the Russia-Ukraine war.
Intensive Care Med. 2022 Apr 13.Epub ahead of print. PMID: 35416507.


災害やパンデミックも大変だけど、戦争はその上を行く。
2ページちょっとの文章で、淡々と書いてあるのだけど、グッと来る。

患者さんが廊下にいるのって、ベッドが溢れたからだけじゃないって、知らんかったよ。

最後の文章のDeepL和訳+修正。
多くの医療従事者がその思いを報告している:「重傷の患者を引き渡す兵士の目には、戦う兄弟が救出され、生きることを信じる姿が映ります。そして、そのような信念があるからこそ、ICUの医療者は昼夜を問わず、この国の素晴らしい人的資源を守るために全力を尽くしているのです。」
コメント
  • Twitterでシェアする
  • Facebookでシェアする
  • はてなブックマークに追加する
  • LINEでシェアする

慈恵ICU勉強会のウェブサイトでスライドが見られなくなった。

2022年04月23日 | 勝手に紹介
慈恵ICU勉強会
問い合わせをいただいて、気がついた。確かに、表紙しか見られなくなっている。
先月かららしい。
スタッフ会議で決まったらしい。
著作権の問題があるから、というのが理由らしい。
それ自体は正しい。
僕も、このブログで文献紹介はしても、文献のPDFをコピペして貼らないようにしている。理由は同じ。

でも、失うものも大きそうだ。
・勉強会に参加していない多くの人にも情報提供ができる。
・集中治療の疑問についてググると、結構な頻度でこの勉強会のスライドがヒットするので、慈恵の宣伝になる。
・発表者のモチベーションにつながる。
・その結果、より質の良いものになり、好循環につながる。

極東のウェブサイトで文献の図表がコピペされても雑誌の売上にはほぼ影響しないだろうし、雑誌社から文句を言われる可能性はほぼゼロだろうから、果たして、メリットとデメリットの天秤が成立しているのか、疑問だ。

慈恵に集中治療部ができたのが2006年の4月。
僕が勤務し始めたのが同じ年の11月。
毎週火曜日の朝に勉強会が始まったのが12月。最初は、僕が他のスタッフに講義をするという形で始まった。
数ヶ月後から徐々に他の人にもやってもらうようになり、
ナースや薬剤師や臨床工学技師も参加するようになり、発表もしてもらうようになり、
オンラインで分院と繋いでさらに参加者が増え、
ウェブサイトにアップして、参加者以外の人にも見てもらえるようになった。

セミリタイアしてもうすぐ2年、慈恵を辞めてちょうど1年。
ま、いろいろ変わるわな。
コメント
  • Twitterでシェアする
  • Facebookでシェアする
  • はてなブックマークに追加する
  • LINEでシェアする