Dr内野のおすすめ文献紹介

集中治療関係の面白そうな文献を紹介していきたいと思います。ただし、紹介するだけなので、興味を持ったら読んでね!

AKIへの介入を組織的に行ったRCT

2019年03月24日 | 腎臓
An Organizational-Level Program of Intervention for AKI: A Pragmatic Stepped Wedge Cluster Randomized Trial
Nicholas M. Selby, Anna Casula, Laura Lamming, et al.
JASN March 2019, 30 (3) 505-515.


イギリスの5施設のstepped-wedge cluster RCT(だんだん導入していき、導入前と導入後で比較)。AKI症例24000例。
・AKIのe-alert
・ケアバンドル
・教育プログラム
を導入した効果について検討、primary outcomeは30日死亡率。
結果は、死亡率に差はなく(オッズ日が1.04なので少し多いくらい)、診断された人数が増え、在院日数が短くなり、介入が多く行われた。

結論は、死亡率は減らなかったけどいろいろ良いことが起こった、という書き方なのだけど、それってちょっと違うんじゃなかろうか。
まずEBM的視点から言えば、primary outcomeに有意差がないのだから、それ以外の結果は仮説に過ぎないし。
それに、診断頻度が増えて在院日数が短くなるのは当然な気がする。逆に死亡率が減らないことが驚きなくらいで、つまりは介入に効果がなかった、ということではないのか。

ちょっと評価が難しい研究だ。
医療の質は改善したけど予後は改善しない。とても重要な話題ではある。
Rapid responseについての唯一の多施設RCTであるMERITで結果がネガティブだったのと、ちょっと似ているのかも。
多施設研究で質の改善をしようとしても実際は難しい、というのはあるね。そこだろうか。
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すぐに良くなるARDS

2019年03月23日 | 呼吸
Schenck EJ, Oromendia C, Torres LK, et al.
Rapidly Improving ARDS in Therapeutic Randomized Controlled Trials.
Chest. 2019 Mar;155(3):474-482. PMID: 30359616.


先日の文献と同じ感じで、ARDSネットのRCTをまとめたもの。研究に含まれてから1日以内に抜管されたかP/F比が300を超えた患者さんは全体の約10%いて、最近になるほど頻度が高くなった。その人たちは重症度が低くて死亡率も低かった。
こういう患者さんが研究に含まれると失敗につながっちゃうね、という結論(死亡率が低いと差を見つけにくくなるから)。

ある疾患の予後が改善したり、その疾患への人々の興味が増して診断される数が増えたり、研究ブループの評価が高くなってより多くの人が参加するようになると、研究対象となる患者さんのうち軽症の割合が増えてしまい、今後の研究の失敗に繋がる可能性が出てきてしまう。。

なんとまあ。
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集中治療医による経食道エコー

2019年03月22日 | 循環
Lau V, Priestap F, Landry Y, et al.
Diagnostic Accuracy of Critical Care Transesophageal Echocardiography vs Cardiology-Led Echocardiography in ICU Patients.
Chest. 2019 Mar;155(3):491-501. PMID: 30543807.


カナダの2施設の後ろ向き研究。ICU医がTEEを行ない、その後3日以内に循環器内科医がTEEもしくは経胸エコーをした56例が対象。循環器内科医の検査結果をゴールドスタンダートとした時のICU医の検査結果の感度・特異度は共に100%だった。

うーむ。
こういう研究って、必要なんだろうか。
ちゃんとやれる人がやれば、ちゃんとした結果になるし、それって職業と関係ないんじゃないだろうか。
後ろ向きで2施設でNが50で、それでもCHESTに載るということは、必要だからなんだろうけど。

常識の違いというか、必要とされるものの違いというか。
ある意味、面白い。
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重症トリグリセリド血症に瀉血

2019年03月21日 | その他
集中治療とはあまり関係がないけど、へー、と思って。

Koehler P, Bröckelmann PJ, Hallek M, et al.
Bloodletting to Treat Severe Hypertriglyceridemia.
Ann Intern Med. 2019 Feb 26. PMID: 30802899.


トリグリが18000mg/dlもあると、血漿交換の膜すら詰まるらしい。そして瀉血するとうまくいくらしい。
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ICU患者の意思決定能力の評価

2019年03月18日 | その他
Bertrand PM, Pereira B, Adda M, et al.
Disagreement Between Clinicians and Score in Decision-Making Capacity of Critically Ill Patients.
Crit Care Med. 2019 Mar;47(3):337-344. PMID: 30418220.


医療従事者(ICU専門医、ICUナース、研修医)は、スコアと比べ、患者の意思決定能力を過大評価する。特にGCSが10-15の時に顕著。

ちょっと分かるね、これ。
挿管されていてフェンタくらいしか投与されていなくて、比較的良好にコミュニケーションが取れると医療者が思っている時でも、実際に患者さんに判断をしてもらおうとすると、うまく行かない。
結論にもあるように、
clinicians confused consciousness with decision-making capacity.
なんでしょうね。
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ICUラウンド中の情報欠落

2019年03月17日 | ICU・システム
Artis KA, Bordley J, Mohan V, et al.
Data Omission by Physician Trainees on ICU Rounds.
Crit Care Med. 2019 Mar;47(3):403-409. PMID: 30585789.


ちゃんと読んでいないので自信がないのだが、回診を録音して、患者さんの情報のうちの多くが言及されないことを示しているのだろうと思う。
それって、当然だべな。全部を口には出さんでしょ、血液検査とか。

オーストラリアでは、みんなでベッドサイド回診をする。アメリカでもそうらしい。ということは多くの国でそうしているということ。日本でもやっているところは少なくない。
もう一つやり方があって、それはカンファレンスルームにみんなで集まる方法。

ベッドサイドラウンドをやろー、という話を耳にするのだけど、一長一短だと思う。
たしかにベッドサイドの方が患者さんが目の前にいるので、話ししたり診察したり呼吸器の波形見たりできるし、担当ナースとディスカッションもできる。
でも、たくさん人がいると、画面は見えないし、声は聞こえないし、情報共有という意味ではカンファレンスルームの方が勝つでしょう。

カンファルームでラボデータやレントゲンを見ながらみんなでディスカッション→ベッドサイドに行って不足した情報を収集しつつ、ナースとディスカッション。
というのが最強だと思うのだけど。
違うのかなー。
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ARDSの死亡率は年々低下している。

2019年03月16日 | 呼吸
Zhang Z, Spieth PM, Chiumello D, et al.
Declining Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: An Analysis of the Acute Respiratory Distress Syndrome Network Trials.
Crit Care Med. 2019 Mar;47(3):315-323. PMID: 30779718.


過去のARDSネットの患者データをまとめたもの。ARDSの死亡率は1996年では35.4%だったのに、2013年には28.3%に低下。ただし年による変化は水分バランスや人工呼吸器の設定を投入すると有意差がなくなる。つまり、少ない一回換気量、低いピーク圧、高いPEEP、日々のバランスが死亡率の低下に貢献している、と。

図1と2が綺麗。

好きな言葉は何ですか、と聞かれたら、僕は「継続は力なり」と答えることにしている(聞かれたことないけど)。
まさしく、一つのことをやり続けないと作れない図ですわ、これは。
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慈恵ICU勉強会 190312

2019年03月15日 | ICU勉強会
3月12日 PPIによる消化管出血予防(JC-NEJM)

消化管出血は減らすけど生命予後には影響せず、かと言って言われていた副作用(VAPやCD腸炎)も増やさない。

消化管出血するといろいろ面倒なので、きっとこれからも予防はしていくけど、それほど目くじら立てることじゃない、という感じか。

そうそう、昔、かのJL Vincent先生がおっしゃった、FAST-HUG
Feeding, Analgesia, Sedation, Thromboembolic prophylaxis, Head-of-bed elevation, stress Ulcer prevention, and Glucose control
の略で、これらについて毎日1回は考えよう、というもの。
覚えやすいし、よく若者の教育に使っていた。

でも、早期の栄養開始がどれだけ有益なのか微妙だし、鎮痛したら鎮静は必要ないことも少なくないし、頭部挙上は小さい研究同士で否定しあっていて追試されないし、血糖コントロールもそこそこで大丈夫だし、発表された2005年と比べると、随分ニュアンスが変わってきた。

それだけ集中治療が多施設RCTの結果に基づけるようになっている、という見方もできるか。
そっか、良いことか。
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てんぷれート変更。

2019年03月14日 | その他
いやー、暖かい。
春だ、春だー。
個人的には、今年はいつもと違う春になる予感。
さてさて?
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ICU患者と経静脈腎生検

2019年03月13日 | 腎臓
ほお。肝臓みたいに腎生検もできるのね。

de Chambrun MP, Cluzel P, Brocheriou I, et al.
Transvenous Renal Biopsy of Critically Ill Patients: Safety and Diagnostic Yield.
Crit Care Med. 2019 Mar;47(3):386-392. PMID: 30608282.


80例に経静脈腎生検を施行、4例に腎血腫、2例に血尿が見られたが、介入を必要とするものはなかった。治療可能な原因が47例で認められた。

ICU患者はAKIが多い。しかしほぼ腎生検は行われない。理由がだいたい推測可能だし、具合悪いし、結果出るまで待ってられないし。
でも、時々よく分からない腎機能低下は見るし、診断が間違っている可能性はいつも否定できない。なので腎生検が比較的容易に可能なら、もっと考慮してもいいのかなー、とは思う。
この研究でも、臨床背景はわからないけど、SLEやグッドパスチャーや間質性腎炎とかの診断をされている患者さんがそれなりの数あって、我々もチョイチョイ誤診しているんじゃないかって心配になる。

どうなんでしょうね。あまり自信がない。
した方がいいとも、しない方がいいとも、言えない感じ。
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