診療報酬改定の際してのチェックと日常の算定に関しても診療報酬点数を見ながら常にチェックを怠りなく！！
ある日の事、自転車で通行していた際、軽自動車が急に発信してそのまま止まらずに、私の自転車と身体にぶつかった。けがの程度は、左足と右手首が自転車で転んだ時に、血が出ている、さらに右の大腿部に打撲を負ったらしく、非常に痛い。相手の方は前方不注意だというのでそれ以上追及する気にはならなかった。警察の事故処理を終えて、相手の車で、ある病院に連れていってもらった。
さて、問題はそこの病院での話である。出血していた２か所は軽症ですぐに治ったのだが、大腿部の打撲については体のバランスが崩れたのか、腰から次には背中、その後は堅甲骨、そして肩として次々に痛みが移動していったのである。ときには、肩甲骨と肩の部分が同時に痛いということもあり、体の右左双方に痛みがあるため、結局、右肩・右の肩甲骨・左の肩・左の肩甲骨と４か所の部分が痛いのである。ところが、処方された処方箋を見ると、４か所ではなく、３か所分の湿布薬＜＊注意１＞しか出してくれない。どうもおかしい、この病院湿布薬を節約しているのかなあと思ったものである。再度説明すると、２週間分１４日分の湿布薬の処方をしてもらうのに、一日４か所貼るので４か所×１４日＝５６枚で必要であるが、４２枚（＝３か所×１４日）しか出してくれなかったのである。またある日の来院の際は確かに５６枚（＝４箇所×１４日）出してくれたのであるが、次の２週間後（１４日後）に来院したときには、今月は後１４枚しか出せないというのである。ここで初めて、１か月で湿布薬の７０枚制限していることが分かったのである。７０枚から前回すでに処方している５６枚を差し引き、今月はあと１４枚しか出せないということであった。＜＊注意２＞
実は、診療報酬改定が平成２８年４月に行われ、診療報酬点数表（「診療報酬の算定方法」告示）に一処方につき７０枚の制限が書き込まれたのである。あまりにも診療側が考えなく処方すると考えた国は、一処方に７０枚の制限規定を加えたのである。具体的には、例外規定はあるが、一処方で７０枚を超えると診療報酬を算定しないということであった。しかしながら、これは保険医の方で考えながら、患者の状況を見ながら、一処方あたり７０枚を超えなければいいのである。むしろ国の方でそのような措置を取ったといえるのである。
ここには、どこにも１か月で７０枚の制限は書いてないのである。ここは、平成２８年度当初において、全国を集めて説明会を行った時に、ちゃんと一処方あたりということを口を酸っぱくして言ったとのことであり、なんでこの病院はこういう間違いがあるのか、元医事係職員として勤務していた私には、信じられなかった。各地で開催される説明会にも出ていなかったのだろうか。私の指摘によって初めて、この病院では点数表の解釈を誤っているのが分かったのである。
これは、私一人患者一人の問題ではない。患者が必要とする湿布薬の枚数が患者に与えられなかったといううことである。患者にとって、必要な枚数がもらえなかったという診療内容の問題でもある。４枚必要とするのに、２・３枚しか与えられなかったのであり、十分な診療が行われなかったのである。一方で、病院側としては、算定すべき処方薬を制限していたのであり、自ら病院の経営についてはマイナスのファクターである。２重のマイナスの要素がここにはある。今では、医薬分業が進んでおり、病院と薬局の経営は別というところが多く、病院側は算定できるのは処方箋自体の点数となるのであまり病院経営には影響はないようではあるが・・・＜むしろ、薬局側の収入に影響を与えたと思われる。＞
院長が出てきて自分が勘違いして多大の迷惑をかけたと私に謝られたが、そうではなく元医事係の私にすれば、この病院の医事係がもっとしっかりしていたらと思う。初めの間違いは誰でもある。問題はその後の対応で１年半も誤りを放置しておいたということである。①まず診療報酬改定の際には、情報が行き届かないところも多いということを前提に、特に医事係において、再度、４月の改定後に実際に点数の運用を図りながら、算定誤りがないかどうかチェックすることが必要であろう。そしてまた、②毎日の医事係が診療報酬を計算する中で、必ず診療報酬点数表を見ながら（というより自分が医事係の時は、社会保険研究所の「点数表の解釈」を手元においていた。）勉強しながら再チェックしていく必要があろう。この２つのチェックがあれば、改定してから１年半も間違った算定をしていくことは考えられないのである。この病院医事係が数名いたようであるが、だれもこの間違いに気がつかなかったのだろうか。
どうしても医療においては医師の方が医事係よりも優位に立ちやすのは当然であるが、医事係としては、こと点数表においては誰にも負けないほどの勉強をしてほしい。今回の指摘がこの病院の医事係からものであったら、何ぼか病院のスタッフ皆から、点数表にかけては、よりよき立場に立つ良い機会ではなかったかと思うので残念である。というのも、自分自身がそういう立場を経験しており、自分も思うとおりできなったという反省を込めての話である。病院は医師という診療行為を行う者のもとで、医事係は診療報酬点数にかけては誰にも負けず劣らず、医師に助言できるプロであってほしいのである。その願いを込めて自分の自戒を含め医事係にエールを送る者である。
＜＊注意１＞具体的な湿布薬名はロキソプロフェンNaテープ１００ｍｇである。
＜＊注意２＞ことはそう単純ではないのであるが、説明のため、話（例示）を簡単にしているので、あしからず。
ある日の事、自転車で通行していた際、軽自動車が急に発信してそのまま止まらずに、私の自転車と身体にぶつかった。けがの程度は、左足と右手首が自転車で転んだ時に、血が出ている、さらに右の大腿部に打撲を負ったらしく、非常に痛い。相手の方は前方不注意だというのでそれ以上追及する気にはならなかった。警察の事故処理を終えて、相手の車で、ある病院に連れていってもらった。
さて、問題はそこの病院での話である。出血していた２か所は軽症ですぐに治ったのだが、大腿部の打撲については体のバランスが崩れたのか、腰から次には背中、その後は堅甲骨、そして肩として次々に痛みが移動していったのである。ときには、肩甲骨と肩の部分が同時に痛いということもあり、体の右左双方に痛みがあるため、結局、右肩・右の肩甲骨・左の肩・左の肩甲骨と４か所の部分が痛いのである。ところが、処方された処方箋を見ると、４か所ではなく、３か所分の湿布薬＜＊注意１＞しか出してくれない。どうもおかしい、この病院湿布薬を節約しているのかなあと思ったものである。再度説明すると、２週間分１４日分の湿布薬の処方をしてもらうのに、一日４か所貼るので４か所×１４日＝５６枚で必要であるが、４２枚（＝３か所×１４日）しか出してくれなかったのである。またある日の来院の際は確かに５６枚（＝４箇所×１４日）出してくれたのであるが、次の２週間後（１４日後）に来院したときには、今月は後１４枚しか出せないというのである。ここで初めて、１か月で湿布薬の７０枚制限していることが分かったのである。７０枚から前回すでに処方している５６枚を差し引き、今月はあと１４枚しか出せないということであった。＜＊注意２＞
実は、診療報酬改定が平成２８年４月に行われ、診療報酬点数表（「診療報酬の算定方法」告示）に一処方につき７０枚の制限が書き込まれたのである。あまりにも診療側が考えなく処方すると考えた国は、一処方に７０枚の制限規定を加えたのである。具体的には、例外規定はあるが、一処方で７０枚を超えると診療報酬を算定しないということであった。しかしながら、これは保険医の方で考えながら、患者の状況を見ながら、一処方あたり７０枚を超えなければいいのである。むしろ国の方でそのような措置を取ったといえるのである。
ここには、どこにも１か月で７０枚の制限は書いてないのである。ここは、平成２８年度当初において、全国を集めて説明会を行った時に、ちゃんと一処方あたりということを口を酸っぱくして言ったとのことであり、なんでこの病院はこういう間違いがあるのか、元医事係職員として勤務していた私には、信じられなかった。各地で開催される説明会にも出ていなかったのだろうか。私の指摘によって初めて、この病院では点数表の解釈を誤っているのが分かったのである。
これは、私一人患者一人の問題ではない。患者が必要とする湿布薬の枚数が患者に与えられなかったといううことである。患者にとって、必要な枚数がもらえなかったという診療内容の問題でもある。４枚必要とするのに、２・３枚しか与えられなかったのであり、十分な診療が行われなかったのである。一方で、病院側としては、算定すべき処方薬を制限していたのであり、自ら病院の経営についてはマイナスのファクターである。２重のマイナスの要素がここにはある。今では、医薬分業が進んでおり、病院と薬局の経営は別というところが多く、病院側は算定できるのは処方箋自体の点数となるのであまり病院経営には影響はないようではあるが・・・＜むしろ、薬局側の収入に影響を与えたと思われる。＞
院長が出てきて自分が勘違いして多大の迷惑をかけたと私に謝られたが、そうではなく元医事係の私にすれば、この病院の医事係がもっとしっかりしていたらと思う。初めの間違いは誰でもある。問題はその後の対応で１年半も誤りを放置しておいたということである。①まず診療報酬改定の際には、情報が行き届かないところも多いということを前提に、特に医事係において、再度、４月の改定後に実際に点数の運用を図りながら、算定誤りがないかどうかチェックすることが必要であろう。そしてまた、②毎日の医事係が診療報酬を計算する中で、必ず診療報酬点数表を見ながら（というより自分が医事係の時は、社会保険研究所の「点数表の解釈」を手元においていた。）勉強しながら再チェックしていく必要があろう。この２つのチェックがあれば、改定してから１年半も間違った算定をしていくことは考えられないのである。この病院医事係が数名いたようであるが、だれもこの間違いに気がつかなかったのだろうか。
どうしても医療においては医師の方が医事係よりも優位に立ちやすのは当然であるが、医事係としては、こと点数表においては誰にも負けないほどの勉強をしてほしい。今回の指摘がこの病院の医事係からものであったら、何ぼか病院のスタッフ皆から、点数表にかけては、よりよき立場に立つ良い機会ではなかったかと思うので残念である。というのも、自分自身がそういう立場を経験しており、自分も思うとおりできなったという反省を込めての話である。病院は医師という診療行為を行う者のもとで、医事係は診療報酬点数にかけては誰にも負けず劣らず、医師に助言できるプロであってほしいのである。その願いを込めて自分の自戒を含め医事係にエールを送る者である。
＜＊注意１＞具体的な湿布薬名はロキソプロフェンNaテープ１００ｍｇである。
＜＊注意２＞ことはそう単純ではないのであるが、説明のため、話（例示）を簡単にしているので、あしからず。
