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同訳は放射線治療医である平先生のブログで4ページにわたって翻訳されています
与太話その90~93
「ニューヨーク市で起きた強度変調放射線治療による事故・その後 ①~④」
ページ後半から
「放射線治療は新たな治療手段をもたらすと同時に、障害を引き起こすものともなる(NYタイムズ)」
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このVarianのソフトウエアでは3つの基本プログラミング命令が順番に保存されることになっている。これらは順番に、放射線ビームの線質と線量、次いで照射野のデジタル再構成画像、そして最後にMLCの命令とガイドである。コンピュータがクラッシュしつづけたとき、医学物理士のKalachさんはコリメータのコントロール命令が記録されていなかったことを認識できていなかったと州の記録では書かれている。記録中の問題はすでに解決されたと考えてKalachさんは作業を続行したのだ。
『フェイルセイフもなしに極端に線量が高い放射線を照射することができるような技術をメーカーが作っていたなんてわれわれには愕然とするばかりでした。』とトロントからのJerome-Parksの友人であるWeir-Bryanさんは言う。『いつもわたしたちは、どうしてこういうことが起こりえたのか?Varian社はもっと安全なものを製造しなければならないという説明責任があるのではないのか?』という思いが常に頭から離れない。
とはいえ、この段階のミスを発見する機会はまだあった。義務ではなくても一般的にはコンピュータが正しくプログラムされたかを確認するために初回治療の前に医学物理士がテストを行う。しかし、テストは3回目の過線量照射がなされてしまうまでは行われることがなかった。
事故の内部情報によれば、『医学物理士に対して規定されているトレーニング期間にともなう人員不足』となっており、テストを行う時間が病院にとっては長すぎる状態になっていたことを州当局は伝えている。・・・
(CFIMRTより)
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ニューヨークタイムズでの医療被曝問題を扱った特集①~③
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