糖尿病性腎症 参耆地黄湯（じんぎじおうとう）加減治療 張琪氏弁証論治２．（腎病漢方治療300報）

本日は糖尿病性腎症の参耆地黄湯加減治療の2案目です。

（　）内に随時私のコメントや印象を入れます。

それでは医案に進みましょう。

患者：万某　７５歳　男性

初診年月日：2005年7月4日

病歴：

糖尿病歴１０年。1年前双下肢に浮腫出現、北京武警病院にて検査、尿蛋白３＋、糖尿病性腎症と診断され、対症治療を受けた。2005年4月、全身浮腫と乏力にて氏の病院で治療を受け病情は好転した。ここ1週間、双下肢浮腫、乏力にて再度氏の病院を受診した。

初診時所見：

双下肢浮腫と冷え、乏力、面色萎黄、舌質紅、苔薄白、脈沈。ＢＵＮ13.45mmol/L（80.7ｍｇ/dL）、Ｃｒｅ171.2μmol/L（1.93ｍｇ/dL）、ヘモグロビン9.8ｇ/dL。

中医弁証：腎虚水湿内停之水腫

西医診断：糖尿病性腎症、慢性腎不全

この患者は多年病を患い、腎虚に至り、腎失開合、気化失司、水湿内停、故に浮腫を見る；腎虚元気不足の故に乏力を見る；“久病入絡”となり、水湿内停と血瘀がある；舌質紅、苔白、脈沈は全て腎虚、水湿と血瘀のなすところである。

治法：益気補腎滋陰　活血化瘀

方薬：参耆地黄湯加味

熟地黄25ｇ　山茱萸20ｇ　山薬25ｇ　茯苓20ｇ　牡丹皮15ｇ　澤瀉20ｇ　黄耆50ｇ　太子参20ｇ　丹参20ｇ　赤芍15ｇ　川芎20ｇ　当帰（活血養血）20ｇ　牛膝（活血兼補肝腎強筋骨、引血下降の作用は降圧に作用）15ｇ　石斛（甘、微寒　帰経胃、腎、功能　養胃生津）20ｇ　鶏血藤（苦/温　活血養血　舒筋活絡）30ｇ　桂枝（通陽）15ｇ

水煎服用、毎日2回に分服

（前案と同じ参耆六味地黄湯加味方ですが、桂枝で通陽し、温薬の川芎、当帰、鶏血藤で活血化瘀するところが前案とやや趣きを異にしています。冷えが感じられたためです。丹参、赤芍は前案と同じですね。石斛は胃陰不足に効果があります。全体として、益気養陰、活血化瘀、通陽の配伍です。）

二診：

７剤服用後、まだ乏力、双下肢浮腫、冷えが残存、舌質淡、苔白潤、脈沈。病情緩解不明瞭、浮腫はまだ重い。陽虚水気不行を考慮して、水湿の邪を袪除するを主として、温陽活血利水を法として治療する。

方薬：

鶏血藤30ｇ　当帰20ｇ　桂枝15ｇ　附子（補火助陽　散寒止痛　回陽救逆）10ｇ　赤芍15ｇ　石斛20ｇ　王不留行（活血化瘀）20ｇ　薏苡仁（利水滲湿）30ｇ　防己（祛風湿、止痛、利水）10ｇ　土茯苓30ｇ　五加皮（辛、苦/温　祛風湿、強筋骨　利水）15ｇ　

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