ネフローゼ症候群 清心蓮子飲加減治療 張琪氏漢方治療１（腎病漢方治療２３９報）

患者：楊某　9歳　男児

初診年月日：1992年10月23日

主訴：浮腫反復発作三年間

病歴：

ネフローゼ症候群病歴3年、反復発作4回。今回は1ヶ月前、外感後に双下肢と顔面に浮腫が出現、尿少、現地の病院で副腎皮質ステロイド(プレドニゾン)45mg/ｄを既に4週投与受け、浮腫は消退したが尿蛋白（４＋）。

初診時所見：

腰痛腰酸、倦怠乏力、手足心熱、口干口渇、尿黄泡沫有り、舌淡尖紅、白苔あり、脈滑数。尿蛋白（３＋）、RBC（－）、血清総蛋白4.7ｇ/dL、アルブミン2.0ｇ/dL、総コレステロール6.5mmol/L（251mｇ/dL）、トリグリセリド2.5mmol/L（212mｇ/dL）。

中医弁証：気陰両虚、湿熱内蘊

西医診断：ネフローゼ症候群

治法：益気養陰、清利湿熱

方薬：清心蓮子飲加減：

黄蓍30g　党参20g　生山薬24g　白朮15g　菟絲子20g　麦門冬15g　土茯苓20g　萆薢20g　白花蛇舌草30g　益母草30g　赤芍15g　石蓮子15g　甘草10g

30剤、水煎服用、毎日1剤、2回に分けて服用

二診：1992年11月22日。

上方を服薬すること1ヶ月、尿は淡黄になり、泡沫は減少、倦怠乏力は減軽、腰痛腰酸は消失した。患者は今までの反復発作で何度もステロイドを服用し、自分で無効と判断し既に停薬していた。

尿蛋白11月6日（４＋）、11月14日（３＋）、11月22日（２＋）、病情は明らかに好転し、前方を継続服用治療とした。

方薬：清心蓮子飲加減：

黄蓍30g　党参20g　生山薬24g　白朮15g　菟絲子20g　麦門冬15g　土茯苓20g　萆薢20g　白花蛇舌草30g　益母草30g　赤芍15g　石蓮子15g　甘草10g

３０剤、水煎服用、毎日1剤、2回に分けて服用

三診：1992年12月22日

尿蛋白±、患者は手足の軽度の熱感を除いては、無症状となった。前方を守り、継続服用とした。

方薬：清心蓮子飲加減：

黄蓍30g　党参20g　生山薬24g　白朮15g　菟絲子20g　麦門冬15g　土茯苓20g　萆薢20g　白花蛇舌草（清熱解毒利湿　免疫調整）30g　益母草（活血利水消腫）30g　赤芍（涼血活血）15g　石蓮子（益腎固渋　収斂止血　清心火）15g　甘草10g

３０剤、水煎服用、毎日1剤、2回に分けて服用

四診：1993年1月22日

患者は連続４週間の尿検査で尿蛋白陰性、自覚症状無く、臨床的に緩解した。

1年後に再診　再発は無い。

ドクター康仁の印象

原文では清心蓮子飲と記載されていますが、加減の方が適切でしょう。

上海時代には、参蓍茯車麦冬黄芩地骨石蓮子（さんぎぶくしゃ　ばくとうおうごんじこつ　せきれんし）と続けて暗記しました。

太平恵民和剤局方の清心蓮子飲の組成は黄芩　麦門冬　地骨皮　車前子　甘草　蓮子　茯苓　黄蓍　人参であり、功能は益気滋陰、清心火、主治は心火上炎、気陰両虚です。

原典では石蓮子が君薬です。参蓍、茯苓車前子で益気健脾、利水、麦門冬　地骨皮で養陰退虚熱、石蓮子で清心火　益腎固渋となります。本案では茯苓、車前子、黄芩を去り益母草（涼血活血利水消腫）、赤芍（涼血活血）、土茯苓　萆薢　白花蛇舌草（清熱解毒泄濁　免疫調整）と健脾白朮が加味されています。

しばらく、清心蓮子飲の加減について連続してご紹介するつもりです。

2014年1月1８日（土）

ネフローゼ症候群 中満分消飲加減治療 張琪氏漢方治療３ （腎病漢方治療２３８報）

患者：李某　5歳　女児

初診年月日：1991年10月10日。

病歴：

ネフローゼ症候群二年余、副腎皮質ステロイドと中薬治療を受け、一度は有効、但し再発後には無効。

初診時所見：

腹膨大、納呆嘔悪、口干苦、尿赤黄、尿量少、手足心熱、大便不爽、脈沈、舌苔厚膩。尿蛋白（３＋）、尿RBC2～3個/HP、顆粒円柱２～５個/LP。

中医弁証：鼓張（脾湿胃熱、湿熱中阻）

西医診断：ネフローゼ症候群

治法：清熱利湿和中

方薬：中満分消飲加減：

川厚朴10g　枳実20g　黄連20g　黄芩10g　半夏10g　陳皮10g　澤瀉10g　茯苓10g　砂仁5g　乾姜5g　姜黄5g　党参10g　白朮5g　猪苓10g　甘草5g

六剤、水煎服用、毎日1剤、2回に分けて服用

（付記、人参は益気養陰の党参になっています。原方の知母は除かれていますね。

上下分消中満分消、四君子四苓、半陳二黄芩連、二姜厚朴枳実砂仁知母暗記文を再度記載しておきます。）

二診：1991年10月10日。

服薬6剤で、尿量増多1500ml/24hr、納食好転、大便正常。此の方薬を継続する。

方薬：中満分消飲加減：

川厚朴10g　枳実20g　黄連20g　黄芩10g　半夏10g　陳皮10g　澤瀉10g　茯苓10g　砂仁5g　乾姜5g　姜黄5g　党参10g　白朮5g　猪苓10g　甘草5g

六剤、水煎服用、毎日1剤、2回に分けて服用

三診：　1991年10月22日。

２４時間尿量は増加し2000ｍｌ程度、尿色淡黄、嘔悪消失、尿蛋白＋。前方服薬10剤で腹満消失、余症ははっきりとしたものは無くなった。尿蛋白±～＋、薬剤を携えて現地に戻り治療を続けた。

追跡調査3ヶ月、病情は治癒した。

ドクター康仁の印象

この治療結果も見事ですね。小児の再発性ネフローゼ症候群は、日本でもよく問題になります。経過中に蛋白尿が再発すると、維持量のステロイドが増量されるのが普通です。本案のように再発して腹水が貯留するまでは放置しておかないのが通常ですが、医案には、一度は有効だった副腎皮質ステロイドと中薬治療が再発後には無効だったと記載があります。

これも欲を言えば、ステロイド治療と中薬治療の大まかな経過を記載して欲しかったですね。中満分消飲治療いかがでしたか？

市民講座としては難解ですか？なんとなく「そんなものか」でいいのです。

しつこいのは女性読者に嫌われるかもしれませんが、もう一度、

上下分消中満分消、四君子四苓、半陳二黄芩連、二姜厚朴枳実砂仁知母暗記文

です。

2014年1月1７日（金）

ネフローゼ症候群 中満分消飲加減治療 張琪氏漢方治療２ （腎病漢方治療２３７報）

患者：張某　55歳　女性

初診年月日：1998年10月5日

主訴：全身浮腫　尿量減少５日間

病歴：

黒龍江省海?市からハルピンに入院、高度腹液、張満、小便不利、一昼夜300～４００ml、口干苦、悪心不能食物。現地で?塞米（フロセミド）等の利尿剤の投与を受けたが無効、患者は張琪氏の名を慕ってハルピンに来て中薬治療を求めた。

初診時所見：

高度腹液、張満、小便不利、２４時間尿量300～４００ml、口干苦、悪心不能食、舌質紅、苔白膩、脈沈滑やや数、尿蛋白（４＋）、血清総蛋白3.8g/ｄl、アルブミン1.8g/ｄＬ、血清総コレステロール10.9mmol/L（421.83mｇ/dL）、トリグリセリド2.4mmol/L（204mｇ/dL）。

中医弁証：脾胃不和、湿熱壅結、昇降失司　水不得下。

西医診断：ネフローゼ症候群。

治法：清熱利湿和中

方薬：中満分消飲加味：

黄芩15g　川黄連15g　砂仁15g　川厚朴20g　枳実15g　半夏15g　陳皮15g　澤瀉25g　知母15g　茯苓30g　猪苓20g　太子参20g　白朮20g　姜黄15g　乾姜15g　檳榔20g　車前子30g　二丑（牽牛子：黒白丑共に逐水瀉下　袪積殺虫に働く、峻下利水薬）各25g　甘草15g

１４剤、水煎服用、毎日1剤、2回に分けて服用

（付記：人参は太子参を用い、車前子　二丑を加味した方薬になっています。

上下分消中満分消、四君子四苓、半陳二黄芩連、二姜厚朴枳実砂仁知母暗記文を再度記載しておきます。）

二診　1998年10月19日。

小便増多、一昼夜1500～2000ｍｌ、腹張減軽し緊張が取れて軟らかく見える、下肢の浮腫も著明に消える、少量の食べ物を摂取できるようになる。口干苦、嘔悪は共に軽くなったようである。上方を変えず継続服用とする。

方薬：中満分消飲加味：

黄芩15g　川黄連15g　砂仁15g　川厚朴20g　枳実15g　半夏

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ネフローゼ症候群 中満分消飲加減治療 張琪氏漢方治療１ （腎病漢方治療２３６報）

患者：付某　33歳　男性

初診年月日：2001年11月14日

主訴：反復浮腫発作三年余

病歴：

患者はネフローゼ症候群を三年余患い、水腫消えたり出現したりした。尿蛋白＋～２＋、ここ2ヶ月感冒に因り水腫が加重し、腹膨大、高度な腹水、尿量は減少し一昼夜で100ml程度、かつて?塞米（フロセミド）にて尿量は僅かに増えたが、

停薬すると尿量は減少した。

初診時所見：

五心煩熱、悪心嘔吐、口干舌燥、腹張が耐え難く、舌苔白膩、脈象弦滑。

中医弁証：脾湿胃熱、昇降失常、湿熱中阻、気滞水停

西医診断：ネフローゼ症候群

治法：健脾清胃熱、除湿利水分消法。

方薬：中満分消飲加減：

澤瀉25g　猪苓20g　茯苓20g　白朮20g　干晒人参15g　乾姜10g　黄芩10g　川黄連10g　檳榔（行気利水消積殺虫）20g　姜黄（破血行気　通経止痛）15g　砂仁15g　川厚朴20g　枳実15g　半夏15g　知母15g　甘草10g

七剤、水煎服用、毎日1剤、二回に分服

二診　2001年11月21日。

24時間尿量は増加し3000mlに至った。悪心嘔吐消失、腹部は緊張がなくゆったりしており、方薬を守り7剤。

方薬：中満分消飲加減：

澤瀉25g　猪苓20g　茯苓20g　白朮20g　干晒人参15g　乾姜10g　黄芩10g　川黄連10g　檳榔（行気利水消積殺虫）20g　姜黄（破血行気　通経止痛）15g　砂仁15g　川厚朴20g　枳実15g　半夏15g　知母15g　甘草10g

七剤、水煎服用、毎日1剤、二回に分服

三診　2001年11月28日

24時間尿量は3500～4000ｍｌに増加、腹張全消、食納好転、さらに半年の治療にて、尿蛋白±、余症は悉く除かれた。

ドクター康仁の印象

本案の中満分消飲加減は加檳榔、去る陳皮です。僅か2週間で腹水、浮腫、尿蛋白ともに改善した医案です。うまく行き過ぎた治療経過といっても過言ではないでしょう。以前、張琪氏は中満分消飲を腎不全に応用しました。以下の医案です。

慢性腎不全　張琪氏漢方治療１８．補脾腎化湿、通腑瀉濁法治療　（腎病漢方治療２１８報）

http://blog.goo.ne.jp/doctorkojin/d/20131224

上の医案では、四診から配伍を開始しました。

中満分消飲（ちゅうまんぶんしょういん）（李東垣　蘭宝秘蔵）

原典の組成：厚朴15g　枳実15g　黄連10g　黄芩15ｇ　半夏15g　陳皮15g　知母15g　澤瀉15g　茯苓10ｇ　砂仁10g　乾姜10g　姜黄5g　人参10g　白朮15g　猪苓15g　生甘草10g功能：清熱　利湿　和中となりますが、上の医案では人参は除かれています。母も除かれていましたが、清熱潤燥の知母の作用は石斛で代用しているとも言えると説明申し上げました。

中満分消飲の方意は以下のようになります。

「方中、人参　白朮　茯苓　甘草の四君子湯は健脾除湿に作用し、乾姜　砂仁は温脾陽に作用し燥湿に働く、四苓（白朮　澤瀉　猪苓　茯苓）は淡滲利湿に、二陳湯（半夏　陳皮　茯苓　甘草）は化湿痰に作用し、湿濁を除き、昇清を回復させる。黄連　黄芩の苦寒を用いて胃熱を清し、痞満を除き、知母の滋陰は黄連と共同して清熱に作用し、熱が清され、濁陰が降りる。清昇濁降となれば張満は自ずと除かれる。脾胃不和はすなわち木乗土であり、枳実　厚朴　姜黄は平肝解鬱、行気散満に働く。これらは、「素問　陰陽応象大論」の「中満者、内に之を瀉す」を根拠とする分消法であり、辛熱を以って散じ、苦を以って瀉し、淡滲をもって利し、上下分消となる。」

このような難解な方意は一般の方々は無視していいのです。

簡単な覚え方：漢方を覚えたい学生と臨床医へ

上下分消中満分消、四君子四苓、半陳二黄芩連、二姜厚朴枳実砂仁知母です。上海時代の語呂合わせですが、人参　白朮　茯苓　甘草の四君子湯、四苓散（白朮　澤瀉　猪苓　茯苓）二陳湯（半夏　陳皮　茯苓　甘草）、二黄（黄芩　黄連）、二姜（乾姜　姜黄）厚朴　砂仁　枳実　知母です。ともかく覚えておいた方が便利です。

再度、「じょうげぶんしょう　ちゅうまんぶんしょう　しくんししれい、はんちんにおうごんれん　にきょうこうぼくきじつ　さにんちも」です。馬鹿げているとお思いになられるかもしれませんが、役にたつんです実際。方剤を丸暗記する中国語の本もありますが、日本人にとっては語呂合わせの方が向いているような気がします。要はどんな覚え方でもでもいいのです。寿司盛のようにイメージしてもいいし、火鍋に放り込む順番をイメージしてもいいのです。

本案の尿量の急激な大量の増加経過は、私の経験では急性腎不全回復期の印象があります。

ネフローゼ症候群の診断を疑うわけでは有りませんが、データに乏しいようです。

ご安心ください。明日も明後日もネフローゼ症候群の中満分消飲治療をご紹介するつもりです。

2014年1月1５日（水）

ネフローゼ症候群の漢方治療 医案１４ 腎炎、腎不全の漢方治療１４２報

張沛虬氏医案　陰虚陽亢　湿濁内停案

Ｋｅｙ　ｗｏｒｄ：難治性ネフローゼ症候群

1916年浙江省丁寧波市生まれ、名老中医の一人。

（当代名医臨床精華より）

患者：陳某　18歳　男性　学生

初診年月日：1988年8月11日

病歴：

1988年3月顔面の浮腫で某医院入院治療3ヶ月、診断はネフローゼ症候群、抗生物質、ステロイド治療を受けたが、病情は明確には改善せず、転々と杭州や上海で3ヶ月の治療を受け、難治性ネフローゼ症候群と診断された。その後、上海市某医院で継続治療を受け、目下、プレドニゾン毎日60ｍｇ服用、シクロフォスファミド50ｍｇ、ジピリダモール50ｍｇを１日3回服用していた。

現症：

満月様顔貌、顔面潮紅、体毛増多、動則汗出、下肢浮腫、皮膚は浮腫で張っている、小便少、最近感冒にかかり、咽痛咳嗽、苔白膩、舌質紅、脈細数。

検査所見：

尿蛋白（３＋）（４ｇ/L）、ＲＢＣ（＋）ＷＢＣ少数。血清アルブミン1.8ｇ/dL、グロブリン2.6ｇ/dL、Ｃｒｅ371.28μmol/L（4.19mｇ/dL）　ＢＵＮ19.06mmol/L（114．36mｇ/dL）総コレステロール10.19mmol/L（394mｇ/dL）トリグリセリド2.82mmol/L（240mｇ/dL）２４時間尿蛋白定量7.24ｇ　内因性クレアチニンクリアランス0.743ｍｌ/s(44.58ml/分)　血圧18.5/12kPa(139/90mmHg) 体温37.8℃

臨床診断：難治性ネフローゼ症候群

中医弁証：本虚標実　陰虚陽亢　湿濁内停

治則：滋腎清利を主として祛風解毒を補佐とする

処方：

生地20ｇ　牡丹皮10ｇ　知母10ｇ　玄参12ｇ　蘇葉30ｇ　蝉衣10ｇ　浙貝母10ｇ　澤瀉10ｇ　白花蛇舌草30ｇ　益母草30ｇ　?菜花30ｇ　生甘草3ｇ

経過：

服用10剤で、解熱し、咽痛咳嗽は無くなり、浮腫はやや軽減した。苔白膩、舌質紅、脈細数、引き続き滋腎清利の剤とした。

原方より蘇葉、蝉衣、浙貝母を去り、黄藤木（雷公藤　苦辛涼大毒）10ｇ　生黄耆30ｇを加え、服用10剤、膩苔は次第に薄れ、陽亢症状もまた減軽したが、ただ腰酸神疲が残り、尿検査では蛋白（＋）（0.5ｇ/L）となった。

陽亢は次第に収まり、湿瘀はやや清され、尿蛋白の漏出は減少し、前方を継続した。黄藤木は増量して15ｇとした。10剤後尿蛋白は0.1ｇ/dLとなった。中薬と同時に服用しているプレドニゾンは減量して10ｍｇ/日となった。ステロイドによる副作用は既に基本的に消失し、尿蛋白（－）、血清アルブミン2.4ｇ/dL、グロブリン3.2ｇ/dL、Ｃｒｅ229.8μmol/L（2.6mｇ/dL）、ＢＵＮ12.85mmol/L（77.1mｇ/dL）、２４時間尿蛋白定量3.32ｇ、内因性クレアチニンクリアランス値76.5ｍｌ/分となった。

補腎健脾を主とし、清利化瘀を補佐とする処方とした。

処方：生地15ｇ　山茱萸10ｇ　莵絲子15ｇ　党参20ｇ　生黄耆30ｇ　黄藤木10ｇ　益母草60ｇ　澤瀉15ｇ　白花蛇舌草30ｇ　?菜花30ｇ　車前草30ｇ

45剤服用後、ステロイドは完全に停止し、黄藤木も漸減し、毎月３～５ｇを減じた。半年後再検、尿蛋白が痕跡程度陽性の他は、その他の検査は正常域に入っていた。六味地黄丸と五子衍宗丸を半年間服用するよう言った。1995年5月随訪、病情穏定、既に仕事に復帰していた。

評析

黄藤木は別名雷公藤で、衛茅科植物で、清熱解毒、退腫殺虫などの効能があり、研究によれば、腎糸球体毛細血管の透過性を修復したり、細胞性および液性免疫を抑制し、抗炎症と免疫抑制作用を有する。本品を使用する時には必ず皮の部分を剥離して、1時間ほど先煎し、開始量は多すぎないようにして、効果を見れば漸減していくのがよい。

白花蛇舌草は苦甘性寒で、清熱利湿、解毒作用を併せ持つ。白血球や網内系内皮細胞の呑食能を増加させ、副腎皮質機能を増強させ、ステロイド類似の抗炎症作用がある。?菜花は苦涼で、清熱利湿、涼血止血の作用を有し、現代薬理学では蛋白尿を減少させる。生地、澤瀉はすべて抗炎、降脂及び腎機能を改善する作用がある。生黄耆は甘、微温～温で、補気利尿。固表生肌の作用を持ち、現代薬理学の研究では黄耆は免疫増強、細胞の代謝を増強、抗菌利尿、さらに明らかな尿蛋白の減少作用を有する。

ドクター康仁の印象

腎不全｛Ｃｒｅ371.28μmol/L（4.19mｇ/dL）　ＢＵＮ19.06mmol/L（114．36mｇ/dL）｝を合併したネフローゼ症候群の中西医結合治療の医案でした。Ｃｒｅに比較してＢＵＮの上昇が目立ちます、肉食重視の中国の食生活や、長期のステロイド投与による蛋白異化作用の結果かもしれませんが、Ｃｒｅ4.19の上昇の割にはＣＣｒが44.58ｍｌ/分と比較的腎機能が保たれていますね。不思議に思いました。日本での臨床現場の感覚ではＣｒｅ4.19であればＧＦＲ糸球体ろ過値（内因性クレアチニンクリアランスで代用）は25ｍｌ/分以下であることが多いのです。それが44.58ｍｌ/分ですから、日本と中国の乖離度の大きさを感じます。

細かいことのようですが、一部尿の尿蛋白定性、例えば案中の蛋白（＋）（0.5ｇ/L）などに相当しますが（0.5ｇ/L）はＬ値に換算したものですから、正確さを欠くというより、記載しないほうがいいのではないかと感じました。

「ネフローゼ症候群は既に基本的に消失し、尿蛋白（－）、血清アルブミン2.4ｇ/dL、グロブリン3.2ｇ/dL、Ｃｒｅ229.8μmol/L（2.6mｇ/dL）、ＢＵＮ12.85mmol/L（77.1mｇ/dL）、２４時間尿蛋白定量3.32ｇ、内因性クレアチニンクリアランス値76.5ｍｌ/分となった。」という案中の記載に接すると、「あれれ」と疑念を抱くのです。尿蛋白（－）→２４時間尿蛋白定量3.32ｇとは、経時的に考えて矛盾していますね。

ともかく、ＧＦＲが７０台に回復し、尿蛋白が減少したのは確かなことです。

さて、雷公藤はその後、中成薬の雷公藤錠剤が発売されて以来、やや過剰に使用され、主として、急性の肝機能障害の副作用が問題になりました。

白花蛇舌草はさしたる副作用は無いようです。現在では抗癌生薬として半枝蓮などと併用されています。?菜花は日本で流通しておりません。

黄耆の免疫賦活作用は確かに今後注目され、研究が進んでいくことでしょう。抗アレルギー作用も有すると考えている中医も存在します。親愛なる朱老師はマウスの実験で悩みました。数年前「鈴木先生困っちゃったよ。特異的ＩｇＥが反って増えちゃているの」との電話が有りました。

ともかく、ネフローゼ症候群の治療には西洋薬と漢方の結合治療が有効であると私は思っています。

2013年6月9日（日）　記