高額療養費が１か月の計算の患者負担額で支払限度額を決める理由とは？
病院は、患者に病院代を全額請求するのではなく、７０歳未満の人には３割の負担を求め、残りの７割りは国民保険や健康保険等の保険者（みんなが支払っている保険料をプールし病院側に支払うことになる、主体としては、市町村や協会けんぽなど）が支払うことになりますので、病院側はこの７割りの額を、一か月ごとに区切って保険者に請求します。実際は、国保連合会や支払基金がその間に立って支払い額が適当か審査をして、国保連合会や支払基金からまとめて病院側に支払われることになりますが、その金の出どころは、あくまでも市町村や協会けんぽ等の「保険者」です。
病院側が一か月ごとにまとめて請求書を出すというのがポイントですが、この請求内容を書いた、請求明細書(正確には「診療報酬明細書」といいます。）のことを、聞いたことはあると思いますが、レセプトといっています。いつ病院で診察を受け、どういう処置・手術をして、薬がどの薬が出されたかということによりその請求の中身が書かれています。一か月ごとに保険証を確認するというのも、保険者が変わっていないかなどの確認をしなければ、なりませんので、病院の義務であると同時に、患者側も保険証の提示の義務があるわけです。
このレセプト＝請求明細書は、今言いました、一か月ごと、の他に、歯科と歯科以外、外来と入院ごとに区分して、提出します。Aさん、Bさん、Cさん・・・のレセプトを、それぞれ１か月ごと、歯科と歯科以外、外来と入院ごとに区分して、まとめて出すことが注意すべき点です。
前々回から話しが出てきています、高額療養費の制度、医療費が月額１００万円だと、７０歳未満の自己負担は３割の３０万円ではなく、必要な手続きをした場合は、一定額以上は支払わなくてもいいという制度があります。一定以上を超えると公的保険の方でみてもらえるのです。この限度額は、所得に応じて異なりますが、一般的な所得の場合は、８０，１００円＋（医療費－２６７，０００円）×１％ですので、１００万円の全体の医療費がかかった場合は、これにより計算すると８７，４３０円が支払限度となるからです。
この高額医療費の額の判定は、このレセプトの区分ごとになります。証拠書類はこのレセプトになるからです。したがって、一か月ごとに計算し、歯科・歯科以外ごと、入院・外来別になります、当然病院ごとに提出しますので病院ごとになります。このレセプトの請求ごとに（病院ごと、一か月ごと、歯科・歯科以外は別、入院外来は別々になるという意味）支払限度を見ていくことになります。
ここで、同じ所得の人が、同じ手術をすると、同じ自己負担になるはずであるが、実はここに大きな落とし穴がある。何度もいいますが、月度とに計算して、その額で判断しますので、１日から末日までの期間で計算し、月を超えると同じ治療の途中であろうと、そこで区切って計算することになります。
前回紹介の「年金１５万円のゴージャス生活」の著書の中では、次のような白内障の手術の例を紹介しています。（以下、同書Ｐ１４６から）
ある公立病院の白内障の手術費用は、自己負担（３割）は片目６万円、両目で１２万円になる。（２００６年の価格）
白内障の手術は日帰りもあるが、通常、一週間の間隔をおいて片目ずつする。
低所得者のＡさんは、同じ月に両目の手術をした。自己負担は両目で１２万円であるが、低所得者の自己負担額は月３万５４００円なので、支払いは３万５４００円で済んだ。
同じ低所得者のＢさんは、６月末に右目、１週間後の７月初めに左目の手術を受けた。高額療養費は、月ごとの精算なので、６月分と７月分を３万５４００円ずつ払った。
このようにＢさんはＡさんの２倍支払ったが、その事実には気づいていなかった
白内障の手術は、緊急性がないから、患者は自分の都合で手術の日程を組める。月をまたがない日程を組むだけで、数万円の節約ができる。（以上、同書Ｐ１４６からの引用）
低所得者でなく、一般的な所得者の場合は、前述のように限度額が、月８万円余りとなるので、２か月にわたった場合は、さらに８万円余の支出増になるのである。
病院は、患者に病院代を全額請求するのではなく、７０歳未満の人には３割の負担を求め、残りの７割りは国民保険や健康保険等の保険者（みんなが支払っている保険料をプールし病院側に支払うことになる、主体としては、市町村や協会けんぽなど）が支払うことになりますので、病院側はこの７割りの額を、一か月ごとに区切って保険者に請求します。実際は、国保連合会や支払基金がその間に立って支払い額が適当か審査をして、国保連合会や支払基金からまとめて病院側に支払われることになりますが、その金の出どころは、あくまでも市町村や協会けんぽ等の「保険者」です。
病院側が一か月ごとにまとめて請求書を出すというのがポイントですが、この請求内容を書いた、請求明細書(正確には「診療報酬明細書」といいます。）のことを、聞いたことはあると思いますが、レセプトといっています。いつ病院で診察を受け、どういう処置・手術をして、薬がどの薬が出されたかということによりその請求の中身が書かれています。一か月ごとに保険証を確認するというのも、保険者が変わっていないかなどの確認をしなければ、なりませんので、病院の義務であると同時に、患者側も保険証の提示の義務があるわけです。
このレセプト＝請求明細書は、今言いました、一か月ごと、の他に、歯科と歯科以外、外来と入院ごとに区分して、提出します。Aさん、Bさん、Cさん・・・のレセプトを、それぞれ１か月ごと、歯科と歯科以外、外来と入院ごとに区分して、まとめて出すことが注意すべき点です。
前々回から話しが出てきています、高額療養費の制度、医療費が月額１００万円だと、７０歳未満の自己負担は３割の３０万円ではなく、必要な手続きをした場合は、一定額以上は支払わなくてもいいという制度があります。一定以上を超えると公的保険の方でみてもらえるのです。この限度額は、所得に応じて異なりますが、一般的な所得の場合は、８０，１００円＋（医療費－２６７，０００円）×１％ですので、１００万円の全体の医療費がかかった場合は、これにより計算すると８７，４３０円が支払限度となるからです。
この高額医療費の額の判定は、このレセプトの区分ごとになります。証拠書類はこのレセプトになるからです。したがって、一か月ごとに計算し、歯科・歯科以外ごと、入院・外来別になります、当然病院ごとに提出しますので病院ごとになります。このレセプトの請求ごとに（病院ごと、一か月ごと、歯科・歯科以外は別、入院外来は別々になるという意味）支払限度を見ていくことになります。
ここで、同じ所得の人が、同じ手術をすると、同じ自己負担になるはずであるが、実はここに大きな落とし穴がある。何度もいいますが、月度とに計算して、その額で判断しますので、１日から末日までの期間で計算し、月を超えると同じ治療の途中であろうと、そこで区切って計算することになります。
前回紹介の「年金１５万円のゴージャス生活」の著書の中では、次のような白内障の手術の例を紹介しています。（以下、同書Ｐ１４６から）
ある公立病院の白内障の手術費用は、自己負担（３割）は片目６万円、両目で１２万円になる。（２００６年の価格）
白内障の手術は日帰りもあるが、通常、一週間の間隔をおいて片目ずつする。
低所得者のＡさんは、同じ月に両目の手術をした。自己負担は両目で１２万円であるが、低所得者の自己負担額は月３万５４００円なので、支払いは３万５４００円で済んだ。
同じ低所得者のＢさんは、６月末に右目、１週間後の７月初めに左目の手術を受けた。高額療養費は、月ごとの精算なので、６月分と７月分を３万５４００円ずつ払った。
このようにＢさんはＡさんの２倍支払ったが、その事実には気づいていなかった
白内障の手術は、緊急性がないから、患者は自分の都合で手術の日程を組める。月をまたがない日程を組むだけで、数万円の節約ができる。（以上、同書Ｐ１４６からの引用）
低所得者でなく、一般的な所得者の場合は、前述のように限度額が、月８万円余りとなるので、２か月にわたった場合は、さらに８万円余の支出増になるのである。
