尿路感染症 漢方治療 温補腎陽、清熱利湿治療 （腎病漢方治療355報）

 

腎陽虚衰の一方で膀胱湿熱という虚実挟雑の症例治療についてお話します。<o:p></o:p>

 

（　）内に随時、解説や私の印象を述べます。平たく言えば冷え性と尿路感染症の関係ということになります。<o:p></o:p>

 

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患者：高某　３７歳<o:p></o:p>

 

初診年月日：１９８７年１２月２３日（古い症例です）<o:p></o:p>

 

主訴：反復性尿意切迫、排尿痛十年、加重一年。<o:p></o:p>

 

病歴：<o:p></o:p>

 

１０年前冷えを感受してから尿意切迫、排尿痛が出現、治療にて症状消失、その後、同様の発作があったが、ここ１年発作の回数が増加した。４ヶ月前、過労が原因で、冷えを感受し、頻尿、尿意切迫、排尿痛、下腹部の下垂感を伴う痛み、腰痛が出現、??氨?（セフェム系抗生物質セファレキシン）及び白霉素（マクロライド系抗生物質ロイコマイシン）治療により症状緩解。２週前同様の症状が再発、反復して軽快しない。<o:p></o:p>

 

初診時所見：<o:p></o:p>

 

腰痛腰酸、下腹部の下垂感を伴う冷痛、頻尿、尿意切迫、排尿痛、手足と双下肢の浮腫、畏寒乏力、舌苔白滑、脈沈弱。尿蛋白＋、尿WBC０～２個/HP、中間尿培養；細菌数１ｘ１０の８乗菌集落/L以上。<o:p></o:p>

 

（日本での尿培養の定量検査では単位は/mlが通常ですので、上記は１ｘ１０の５乗以上となり有意に菌コロニーが多いと判断されますが、大腸菌、Proteus属、Klebsiella属、Staphylococcus等の有意病原菌の同定は有りません。このような症例ではカテーテル尿での培養と共に、有意菌の同定が必要でしょう。中国東北部では入浴の習慣が有りませんし、年代から判断しても、果たして中間尿の培養だけでよいものやら疑問です。セファレキシンやロイコマイシンを服用し続けていたとしたら、症状があっても尿培養で陰性のことも有りますので、ある程度繰り返して検査する必要があります。）<o:p></o:p>

 

中医弁証：腎陽虚衰、膀胱湿熱<o:p></o:p>

 

西医診断：慢性腎盂腎炎<o:p></o:p>

 

治法：温補腎陽、清熱利湿<o:p></o:p>

 

方薬：<o:p></o:p>

 

熟地黄（補肝腎養血滋陰、補精益髄）２０g 山茱萸（補腎陰　収斂固渋）１５g 肉桂（温裏散寒、補火助陽、引火帰源）１０g 附子（補火助陽　散寒止痛　回陽救逆）１０g 茴香（理気和胃　散寒止痛）１０g 補骨脂（辛苦大温　補腎壮陽　温脾止瀉　固精縮尿）１０g 澤瀉（利水滲湿　泄腎濁）１５g 黄柏（清熱解毒燥湿　退虚熱　堅陰）１５g 瞿麦（活血利水通淋）２０g 萹蓄（利水通淋）２０g 蒲公英（清熱解毒燥湿）３０g 白花蛇舌草（清熱解毒燥湿）３０g 甘草（調和諸薬）１０g<o:p></o:p>

 

１４剤、水煎服用、１日１剤、２回に分服<o:p></o:p>

 

（１９８０年代の症例ですので使用薬剤数が少ないですね。附子まで配伍された温薬群と涼寒薬群の２群に見事に分かれています。）<o:p></o:p>

 

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二診：１９８８年１月７日。<o:p></o:p>

 

頻尿、尿意切迫、排尿痛消失、腰痛、下腹部の下垂痛はまだ比較的顕著、手足と双下肢に軽度浮腫残存。方薬は効果ありと判定し、温補腎陽、清熱利湿法を継続、前方加味方とした。<o:p></o:p>

 

方薬：<o:p></o:p>

 

熟地黄２０g　山茱萸１５g　肉桂１０g　附子１０g　茴香１０g　補骨脂１０g　澤瀉１５g　瞿麦２０g　萹蓄２０g　蒲公英３０g　烏薬（温腎散寒　行気止痛）１５g　杜仲（補肝腎、強筋骨、安胎、炭化すれば止血）１５g　甘草１０g<o:p></o:p>

 

１２剤、水煎服用、１日１剤、２回に分服<o:p></o:p>

 

（黄柏　白花蛇舌草が除かれ、温腎散寒、行気止痛の烏薬、補肝腎強筋骨の杜仲が加味されています。単純生薬数比では温薬：涼寒薬＝２：１であり偏温の組成になっています。）<o:p></o:p>

 

経過：<o:p></o:p>

 

継続服用１２剤で、下腹部の痛みは顕著でなくなり、腰痛は減軽した。尿量は比較的多く、舌苔薄白、脈沈滑。<o:p></o:p>

 

１月２２日再度尿検査：蛋白（－）、WBC０～１個/HP、中間尿培養陰性。上方を継続服用（１０～２０剤）するように患者に言い、治療効果を固めた。半年後再発無し。<o:p></o:p>

 

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ドクター康仁の印象<o:p></o:p>

 

見事な治療結果でした。しかし根が西洋医である私には、いったいどの生薬が静菌的に作用したのかという疑問が残ります。そもそも初診時の尿蛋白＋、尿WBC０～２個/HPは非常に軽度な異常です。１月２２日再度尿検査：蛋白（－）、WBC０～１個/HPと著変は有りません。初診時の中間尿培養；細菌数１ｘ１０の８乗菌集落/以上が４週前後で陰性になるとは見事？ですが、慢性腎盂腎炎の西洋医診断からして大いに疑問がのこります。初診時は黒龍江省の厳冬時期です。慢性の尿道炎が悪化して、同時に膀胱炎も併発し、（膀胱炎ではまま浮腫を伴います）、冷え性（陽虚）による腰痛を元来患者が有していたのかとも思うのですが、さあどうなんでしょうか。セファレキシンやロイコマイシンは果たして完全に中止していたのかというような素朴な疑問すら湧いてきます。本案は虚実のみならず寒熱挟雑、人体は複雑系ですね。<o:p></o:p>

 

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よく言われるように、漢方は体質の改善に主眼があるのです。寒邪を受けやすい基本的な腎陽虚体質を主眼にして、主に温薬による治療の奏功症例が本案と言えるでしょう！見事ですね！<o:p></o:p>

 

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2014年5月1４日（水）<o:p></o:p>

 

尿路感染症 漢方治療 知柏地黄湯加味治療 （腎病漢方治療354報）

 

患者：蘇某　４３歳　女性<o:p></o:p>

 

初診年月日：2005年12月14日<o:p></o:p>

 

主訴：反復性頻尿、排尿痛三年余。<o:p></o:p>

 

病歴：<o:p></o:p>

 

三年前頻尿が出現、排尿痛を伴う。当時、尿WBC20～30個/HP、多くの医療施設で「尿路感染症」と診断を受け、抗生物質投与を受けて、その都度緩解したが、過労に陥ると再発し、再発時の尿RBC5～40個/HP、潜血±～２＋であった。中西医結合治療を求めて外来受診した。<o:p></o:p>

 

初診時所見：<o:p></o:p>

 

排尿痛、頻尿、乏力、腰痛、舌質淡紅、苔薄白、脈沈細。尿RBC30～40。（WBCについては記載が有りませんでした。）<o:p></o:p>

 

中医弁証：気陰両虚、湿熱内蘊<o:p></o:p>

 

西医診断：尿路感染<o:p></o:p>

 

治法：滋陰補腎、清熱利湿<o:p></o:p>

 

方薬：知柏地黄湯加味：<o:p></o:p>

 

熟地黄25g 山茱萸20g 山薬20g 茯苓15g 牡丹皮15g 澤瀉15g 知母15g 黄柏15g 亀板20g 女貞子20g 旱蓮草20g 小薊（涼血止血）30g 白茅根（涼血止血　清熱利尿）30g 金銀花（清熱解毒利湿）30g 連翹（清熱解毒利湿）20g 白花蛇舌草（清熱解毒利湿）30g 蒲公英（清熱解毒利湿）30g 竹葉（清熱除煩、生津、利尿）15g 滑石（清熱利湿　下焦湿熱の要薬）20g 甘草（調和諸薬）15g 瞿麦（活血利水通淋）20g 萹蓄（利水通淋）20g<o:p></o:p>

 

七剤、水煎服用、１日１剤、２回に分服<o:p></o:p>

 

解説：熟地黄から黄柏までが知柏地黄湯です。補腎陰清利内熱に作用します。<o:p></o:p>

 

亀板　女貞子　旱蓮草は亀板＋二至丸の組成で、補陰増強と旱蓮草の止血作用となります。<o:p></o:p>

 

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二診：<o:p></o:p>

 

前方服用21剤後、頻尿、排尿痛は顕著に好転、但し、排尿不快、尿不浄、時に腰痛、乏力、時に気短、眼瞼及び双下肢に浮腫あり。尿RBC8～12個/HP。（WBCについては記載無し）湿熱の邪は除かれつつあるが、陰損が陽に及び、腎陽虚気化無力、水液不行、故に浮腫、尿不浄を見る。補気養陰、清熱利湿に加え、温陽を補佐として治療。<o:p></o:p>

 

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方薬：清心蓮子飲加減<o:p></o:p>

 

黄耆（益気）40g　党参（益気養陰）20g　石蓮子（益腎固渋　収斂止血　清心火）15g　地骨皮（退虚熱）15g　柴胡（疏肝理気　清熱　升陽）15g　茯苓（健脾利水）15g　麦門冬（養陰）15g　車前子（清熱利尿）20g（ここまでが張琪氏の清心蓮子飲です。方意は益気養陰　清利湿熱です。）　益母草（活血利水消腫）30g　金銀花（清熱解毒利湿）30g　連翹（清熱解毒利湿）20g　小薊（涼血止血）30g　白茅根（涼血止血　清熱利尿）30g　亀板（滋陰潜陽、益腎健骨、養血補心）20g 女貞子（養陰）20g　旱蓮草（養陰　止血）20g　桂枝（通陽）15g　茴香（理気和胃　散寒止痛）15g 巴戟天（温潤　補腎助陽、袪風除湿）15g 益智仁（温脾開胃摂唾、温腎固精縮尿）15g　甘草15g 白花蛇舌草（清熱解毒利湿）30g<o:p></o:p>

 

七剤、水煎服用、１日１剤、２回に分服<o:p></o:p>

 

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解説：「陰損及陽、腎陽虚気化無力、水液不行、故に浮腫、尿不浄（残尿感）を見る。」の評析は難しい中医学概念です。久病耗気という概念から説明すると、急病の陰虚が長引けば腎本来の機能を司る腎気まで波及し、腎気陽虚になり、浮腫や尿不浄が出現するという意味ですが、気化無力という表現の「気化」は、腎の「水液代謝機能」が低下（無力化）するという意味に捉えます。ともかく中医学の理論は遠い昔にある程度凝り固まってしまっていますので、評析も「自縄自縛的観念論」にならざるを得ないのです。<o:p></o:p>

 

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三診：<o:p></o:p>

 

前方服用14剤、まだ排尿不快、時に腰痛、乏力あり、余症は顕著でない。尿RBC３～５個/HP。<o:p></o:p>

 

経過：<o:p></o:p>

 

方薬を変更せずに、継続21剤で諸症は消失。<o:p></o:p>

 

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ドクター康仁の印象<o:p></o:p>

 

中医学では現在でも膀胱気化効能失常などの用語が用いられていますが、「定義」が判然としません。長い中医学の歴史のなかで、膀胱の気化作用の「根本定義」が曖昧なままに、排尿痛や頻尿の治療がなされてきて、一定の治療効果が得られたために、原論は解釈に留まっているのが現状でしょう。<o:p></o:p>

 

本案もタイトルは尿路感染ですが、感染症の検査などは一切ありません。近代の細菌学やウイルス学等の病原微生物学に対応する伝統的中医学の分野が無いのですから無理からぬ話ではあります。元来、細菌性の感染症の治療では、漢方は得意分野でないことは確かでしょう。しかし、ウイルス性の感染症の治療では漢方治療が時として奏功することがあることも事実のようです。<o:p></o:p>

 

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2014年5月13日（火）<o:p></o:p>

 

尿路感染症 漢方治療 清心蓮子飲加減治療 ２（腎病漢方治療353報）

 

患者：劉某　６５歳　女性<o:p></o:p>

 

初診年月日：１９９６年８月２０日<o:p></o:p>

 

主訴：腰酸、頻尿約３０年、加重３ヶ月<o:p></o:p>

 

病歴：<o:p></o:p>

 

３０年前妊娠時に腎盂腎炎に罹患、腰痛、頻尿、尿意切迫、排尿痛があった。抗感染治療薬を服用し症状は消失、しかし過労や寒涼、情志刺激で発作を繰り返した。本年の３月頃から発作が頻繁となった。抗生物質の静脈点滴が無効で治療を求め中医を受診。<o:p></o:p>

 

初診時所見：<o:p></o:p>

 

尿蛋白２＋、WBC１５～２０個/HP、RBC２０～３０個。中間尿培養で１ｘ１０の８乗菌集落/L以上。超音波検査で双腎の大小正常。腰酸痛、乏力を自覚、全身の軽度の浮腫あり、体動にて気短、汗出、頻尿著明、尿の切れが悪い。舌質紅苔白滑潤、脈沈滑。<o:p></o:p>

 

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中医弁証：気陰両虚　膀胱湿熱<o:p></o:p>

 

西医診断：慢性腎盂腎炎<o:p></o:p>

 

治法：益気養陰、清熱解毒、温陽利湿の法<o:p></o:p>

 

方薬：清心蓮子飲加減：<o:p></o:p>

 

黄耆（益気）３０g 党参（益気養陰）２０g 石蓮子（益腎固渋　収斂止血　清心火）１５g 茯苓（健脾利水）１５g 地骨皮（退虚熱）１５g 柴胡（疏肝理気　清熱　升陽）１５g 麦門冬（養陰）２０g 車前子（清熱利尿）２０g 鹿角霜２０g 益智仁（温脾開胃摂唾、温腎固精縮尿）１５g 桑螵蛸（補腎助陽、固精縮尿）１５g 生山薬（益気健脾養陰）２０g 白茅根（涼血止血　清熱利尿）３０g 熟地黄（補肝腎養血滋陰、補精益髄）２０g 甘草１５g 白花蛇舌草（清熱解毒利湿　静菌）２０g<o:p></o:p>

 

７剤、水煎服用、毎日1剤、2回に分服。<o:p></o:p>

 

「鹿茸（ろくじょう）（補腎陽、益精血、強筋骨）より安価なものが鹿角です。鹿角を煮詰めて膠状にしたものが鹿角膠です。鹿角膠を絞った残りが、さらに安価な鹿角霜です。桑螵蛸 益智仁は益腎固渋剤で蛋白尿の軽減を狙ったものです。」<o:p></o:p>

 

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経過：服用上方７剤で尿蛋白＋、WBC１２～１５個/HP、RBC消失、腰痛は減軽するも、まだ頻尿あり。<o:p></o:p>

 

前方から白茅根を去り、蒲公英（清熱解毒燥湿）３０g　半枝蓮（清熱解毒燥湿）３０g　橘核（行気散寒止痛）１５g　砂仁（化湿行気和中１５g　淫羊藿（別名仙霊脾、補腎壮陽、祛風除湿、温燥の性質を持つ）１５gを加味。都合４２剤服用、再診６回、尿検査転陰、中間尿培養陰性、諸症消失、体力顕著に増加、追跡調査１年余、病情穏定再発無し。<o:p></o:p>

 

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ドクター康仁の印象<o:p></o:p>

 

見事な治療効果でした。余分な抗生物質を連用することなく臨床的に緩解にいたったわけです。６５歳女性の慢性尿路感染症は気虚、陰虚、病理産物としての湿熱に加え、平たく言えば「冷え（腎陽虚、或いは気陽虚」と「体力低下（気血両虚）」を伴うことから温燥の補腎助陽薬や熟地黄を配伍することも必要だということになるのでしょう。漢方は経験医学ですから、湿熱や（陽虚から由来する）寒湿の区別に拘らなくても良いのではないのかという印象です。湿の湿熱には清熱解毒利湿薬を用い、湿の寒湿には温燥の補腎助陽薬を使用する　と　いった具合に受け止めれば良いのかも知れません。<o:p></o:p>

 

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2014年5月12日（月）<o:p></o:p>

 

尿路感染症 漢方治療 清心蓮子飲加減治療 １（腎病漢方治療352報）

 

尿路感染症中、女性患者の日常診療で問題になるものは慢性腎盂炎（腎盂腎炎）が最も多い気がします。<o:p></o:p>

 

高熱や腰痛を伴う急性期には抗生物質の点滴静注、解熱すれば経口の抗菌剤あるいは抗生物質の投与、しかしいつまでもだらだらと抗生物質を使用すれば菌交替現象の結果としてのカンジダ膣炎などの併発や、耐性菌の出現による腎盂炎の再発などが臨床課題です。基礎疾患として膀胱から尿管への逆流がある場合などは、腎盂炎の再発を繰り返し、腎盂腎炎（間質性腎炎）に進行し、やがては腎機能の低下や高血圧症の合併などに進展しますので、緻密な治療が必要になります。<o:p></o:p>

 

今回のシリーズでは西洋的治療と漢方治療の組み合わせ治療の症例を紹介していくつもりです。<o:p></o:p>

 

最初の医案は難解な医案です。<o:p></o:p>

 

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患者：苑某　25歳　女性<o:p></o:p>

 

初診年月日：2005年8月17日<o:p></o:p>

 

主訴：反復腰痛　頻尿　排尿痛3年余。<o:p></o:p>

 

病歴：<o:p></o:p>

 

3年前に腰痛出現、頻尿、排尿痛あり。多くの医院で尿路感染症と診断され、抗生物質治療で一時的に寛解、但し再発もあり、尿検査でのWBCの数は一定せず。<o:p></o:p>

 

7月29日：超音波検査：双腎盂配列不整形、右腎直径0.4ｃｍの小結石あり。<o:p></o:p>

 

8月9日：尿検査：蛋白±、WBC３＋（32個/HP）上皮細胞30個/HP。治療を求めて来院。<o:p></o:p>

 

初診時所見：<o:p></o:p>

 

腰痛、頻尿、便溏（４～５回/日）、畏寒乏力、下腹部不快、生理痛、手足心熱。舌淡苔白、脈沈細。<o:p></o:p>

 

中医弁証：気陰両虚、湿熱内蘊<o:p></o:p>

 

西医診断：慢性腎盂腎炎<o:p></o:p>

 

治法：益気養陰、清熱利湿、温陽化気<o:p></o:p>

 

方薬：清心蓮子飲加減：<o:p></o:p>

 

黄耆30g 太子参20g 石蓮子15g 地骨皮15 柴胡15g 茯苓15g 麦門冬15g 車前子15g 瞿麦20g 萹蓄20g 肉桂（温裏散寒、補火助陽、引火帰源）10g 益智仁15g（辛温燥　温脾開胃摂唾、温腎固精縮尿）　茴香（理気和胃　散寒止痛）15g 甘草15g 杜仲（補肝腎、強筋骨、安胎、炭化すれば止血）15g 巴戟天（温潤　補腎助陽、袪風除湿）10g 白花蛇舌草30g<o:p></o:p>

 

14剤、水煎服用、毎日1剤、2回に分服。<o:p></o:p>

 

（解説：黄耆30g 太子参20g 石蓮子15g 地骨皮15 柴胡

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