患者が腎陰陽両虚の状態にあり、膀胱湿熱を合併した症例とお考え下さい。<o:p></o:p>
とても勉強になる医案です。<o:p></o:p>
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患者：任某 ３０歳 女性<o:p></o:p>
初診年月日：１９８８年３月１４日<o:p></o:p>
主訴：反復する頻尿、排尿痛４年、腰痛。<o:p></o:p>
病歴：<o:p></o:p>
１９８４年尿意切迫、排尿痛により尿路感染症と診断され、半月の抗生物質治療で緩解。１９８７年７月、同様の症状再発、?大霉素（ゲンタミシン）及び?喃妥因（ニトロフラン系抗菌剤）の治療で緩解、但しその後４回の同様の発作があり、霉?西林（合成ペニシリン カルベニシリン）及び砒?酸(抗菌剤 ピペミド酸)で治療を受けたが効果不十分。<o:p></o:p>
初診時所見：<o:p></o:p>
腰痛、一回尿量少なく、頻尿、排尿痛、下腹部に下垂感を伴う腹痛があり、畏寒肢冷、自汗、口干あるも水を飲みたがらず、五心煩熱、舌質淡紅、脈沈。<o:p></o:p>
中間尿培養菌数>1x１０の８乗菌集落/L。<o:p></o:p>
中医弁証：腎陰陽両虚 膀胱湿熱<o:p></o:p>
西医診断：慢性腎盂腎炎<o:p></o:p>
治法：補腎滋陰助陽、清利湿熱<o:p></o:p>
方薬：<o:p></o:p>
熟地黄（補肝腎養血滋陰、補精益髄）２０g 山茱萸（補腎陰 収斂固渋）２０g 枸杞子（養陰）２０g 山薬（益気健脾養陰）２０g ：以上補腎陰群<o:p></o:p>
附子（補火助陽 散寒止痛 回陽救逆）１０g 肉桂（温裏散寒、補火助陽、引火帰源）１０g：以上散寒助陽群<o:p></o:p>
蒲公英（清熱解毒利湿）３０g 車前子（清熱利尿）１５g 瞿麦（活血利水通淋）２０g 萹蓄（利水通淋）２０g 白花蛇舌草（清熱解毒利湿）５０g：以上清利湿熱痛淋群<o:p></o:p>
甘草（調和諸薬）１０g<o:p></o:p>
１４剤、水煎服用、１日１剤、２回に分服<o:p></o:p>
（氏は白花蛇舌草を最大５０ｇ使用します。大量ですが、白花蛇舌草の性味は微苦 甘/寒ですから、苦寒の程度が軽いと言えます。蒲公英の性味も苦甘/寒です。）<o:p></o:p>
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二診：１９８４年３月２８日<o:p></o:p>
頻尿、排尿痛減軽、畏寒肢冷好転、まだ腰痛と下腹部の下垂痛が残存、患者の病が比較的久病であること、陰陽ともに不足を考慮し、速い治癒は困難と判断し、上方を継続するように患者に言う。<o:p></o:p>
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三診：１９８４年４月１８日<o:p></o:p>
近日、感冒に罹患、頻尿、排尿痛加重、全身不快、下腹部の下垂痛、尿色黄赤、口苦口干、舌苔白やや膩、脈数、尿蛋白２＋、RBC４０～５０個/HP、WBC満視野/HP、患者は感染後淋証加重と考慮し、疏解外邪、利水通淋の剤に改める。<o:p></o:p>
方薬：<o:p></o:p>
柴胡（疏肝理気 清熱 升陽）２０g 黄芩（苦/寒 清熱解毒利湿）１５g 半夏（辛散温 化痰燥湿散結止嘔）１５g 大黄（活血通腑泄濁）５g 瞿麦２０g 萹蓄２０g 車前子１５g 甘草１０g<o:p></o:p>
１４剤、水煎服用、１日１剤、２回に分服<o:p></o:p>
（黄芩の苦寒剤が配伍されました。半夏との組み合わせは辛開苦降を狙ったものです。柴胡 黄芩 半夏の配伍は小柴胡湯を連想させます。大黄の少量５gの配伍は活血とともに大黄の解毒泄濁の効能を利用したものと思います。附子、肉桂は除かれました。）<o:p></o:p>
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四診：１９８４年４月２５日<o:p></o:p>
服薬三剤で、頻尿、排尿痛及び全身の不快感が共に減軽、三剤を継続服用して、頻尿、排尿痛、全身の不快感の症状は基本的に消失。<o:p></o:p>
全身乏力、腰膝酸軟、下腹部の下垂感と腹張、尿道不快、手足心熱、口干不欲飲などの自覚症状がある。舌苔白、脈沈無力、尿蛋白２＋、RBC５～１０個/HP、WBC６～８個/HP。<o:p></o:p>
外邪は既に去り、苦寒清利の剤を継続することは不可であり、補腎陰助陽、清利湿熱の剤に改める。<o:p></o:p>
方薬：<o:p></o:p>
熟地黄２５g 山茱萸１５g 枸杞子２０g 山薬２０g 澤瀉２０g 附子7.5ｇ 肉桂１０ｇ 車前子15g 瞿麦20g 萹蓄20g 甘草10g 白花蛇舌草50g<o:p></o:p>
１４剤、水煎服用、１日１剤、２回に分服<o:p></o:p>
（附子は１０ｇから7.5ｇへ減量されました。方薬組成は初診時方剤とほぼ同じです。）<o:p></o:p>
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経過：<o:p></o:p>
以上加減治療1ヶ月、<o:p></o:p>
5月28日尿再検査：蛋白＋、RBC1～2個/HP、WBC1～2個/HP、中間尿培養菌数＜１ｘ１０の7乗菌集落/L以下。患者はまだ腰酸、疲労後に下腹部がやや張る感じ、稀に乏力を感じると訴える他に余症は全て消失した。<o:p></o:p>
半年後再診、再発無し、尿蛋白±、その他尿所見正常、臨床的に治癒した。<o:p></o:p>
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ドクター康仁の印象<o:p></o:p>
病歴や初診時の所見以下（腰痛、一回尿量少なく、頻尿、排尿痛、下腹部に下垂感を伴う腹痛があり、畏寒肢冷、自汗、口干あるも水を飲みたがらず、五心煩熱、舌質淡紅、脈沈）から気陽虚、陰虚、膀胱湿熱の弁証をするのはさほどに困難では有りませんが、滋陰と（補気）助陽のバランスが問題になってくるのです。本案では人参や黄耆が使われていません。つまり代表的な補気薬が使用されていません。何故でしょうか？自汗や乏力などを気虚と弁証すれば気陰両虚となりますので益気養陰が治療原則になりますが、腎陰陽両虚と弁証した根拠は何処にあるのでしょうね。腎陽虚であるが故に附子や肉桂の温裏散寒助陽薬が使用されているのです。<o:p></o:p>
中医学の初心者には少し難しい医案です。上熱（腎陰虚）下寒（腎陽虚）の体質で、さらに膀胱湿熱の症例と言えるでしょう。詳しく説明せよと追及されると言葉に詰まることは確かです。中医学は思想に近いもので、中医思想の世界は、再現性を重視し、思想を排除する現代西洋医学とは別物です。<o:p></o:p>
初診時処方と終診処方が附子の減量、蒲公英の除去程度でほぼ同じであるということから、氏はすでに初診時で「中医思想で先を読んでいた」訳ですね。漢方医として脱帽です。<o:p></o:p>
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2014年5月16日（金）<o:p></o:p>
