蛋白尿 漢方薬 ３ 升陽益胃湯の活用（腎病漢方治療 ３９９報）

 

糸球体腎炎やネフローゼ症候群の水腫が消退したのち、脾胃虚弱、清陽不升、湿邪留恋の証、即ち体が重く倦怠感があり、面色萎黄、食べ物に旨みや味を感じられず、口が苦く渇き、腹が鳴り便溏であり、尿量が少なく、尿蛋白が比較的多く、血清蛋白の低下、舌質淡、苔薄黄、脈弱などの症候がある証です。（症候の中医学的分析は省略します。）<o:p></o:p>

 

方用：升陽益胃湯加減：黄耆30ｇ　党参20ｇ　白朮15ｇ　黄連10ｇ　半夏15ｇ　陳皮15ｇ　茯苓15ｇ　澤瀉15ｇ　防風10ｇ　羌活10ｇ　独活10ｇ　白芍15ｇ　生姜15ｇ　紅棗3個　甘草10ｇ　水煎服用<o:p></o:p>

 

升陽益胃湯は李東垣の「内外弁証惑論」が出典です。方中の黄耆、人参（党参を基本にして西洋参も可）、白朮、甘草は補気益胃に、柴胡、防風、羌活、独活は升陽袪湿に、半夏、陳皮、茯苓、澤瀉、黄連は除湿清熱に、白芍は養血和営に働きます。<o:p></o:p>

 

党参　黄耆　白朮　茯苓と防風　羌活　独活　柴胡の合用は「補中有散」「発中有収」という難解な中医学用語がありますが（説明は省略します）、（ともかく）補気健脾胃、升陽除湿の効能となります。<o:p></o:p>

 

まだ、集大成された訳ではありませんが、中国内の報告では祛風湿薬が腎炎の蛋白尿に有効であるとするものがあります。祛風湿薬単独より補脾胃薬を合用する方が、効果が良く勝湿升陽の効果に優れ、脾の運化を改善し、湿邪を除き、精微下泄を防止し、尿蛋白の減少、遂には尿蛋白の消除に寄与すると考えられます。<o:p></o:p>

 

升陽益胃湯の臨床例については下記の記事をご参照ください。本稿の目的にも適いますので、蛋白尿の軽減度をお確かめください。<o:p></o:p>

 

慢性腎炎：http://blog.goo.ne.jp/doctorkojin/d/20140218<o:p></o:p>

 

慢性腎炎：http://blog.goo.ne.jp/doctorkojin/d/20140220<o:p></o:p>

 

慢性腎炎：http://blog.goo.ne.jp/doctorkojin/d/20140219<o:p></o:p>

 

ネフローゼ症候群：http://blog.goo.ne.jp/doctorkojin/d/20140201<o:p></o:p>

 

糖尿病性腎症（腎機能低下例）興味のある方はご参照ください。<o:p></o:p>

 

：http://blog.goo.ne.jp/doctorkojin/d/20140326<o:p></o:p>

 

次回は蛋白尿　漢方薬　４　腎気不固　参耆地黄湯の摂精をお話しします。<o:p></o:p>

 

<o:p> </o:p>

 

2014年6月27日（金）<o:p></o:p>

 

蛋白尿 漢方薬 ２ 気陰両虚（腎病漢方治療 ３９８報）

 

先ず申し上げたいのは、気血津液弁証と八綱弁証のうち、陰陽弁証、及び寒熱弁証を最低限知らなければ気陰両虚という弁証は出来ないということです。弁証学の基本に立ち戻って基礎的な説明を申し上げるのは、情報量が余りにも多いために省略することをお許しください。<o:p></o:p>

 

さて、糸球体腎炎につきものの蛋白尿（高血圧や腎機能の低下を伴わなく）が主な症状、或いはネフローゼ症候群を示していた腎炎が、浮腫が軽度、或いは無くなりつつあり、蛋白尿が主となり、低蛋白血症を伴うような時期に次のような症候があれば、気陰両虚、兼挟湿熱の証であると弁証するのです。<o:p></o:p>

 

周身乏力、腰酸腰痛、顔面皓白、眩暈心悸、水腫は無いか、或いは軽度、手足心熱、口干咽干、舌質紅或いは舌尖紅苔白、脈象滑或いは数等の症候です。<o:p></o:p>

 

方用　清心蓮子飲（せいしんれんしいん）加味：黄耆50g 党参30g 地骨皮20g 麦門冬20g 茯苓20g 柴胡15g 黄芩15g 車前子20g 石蓮子15g 甘草15g 白花蛇舌草30g 益母草30g　水煎服用<o:p></o:p>

 

糸球体腎炎の初期は多くは気虚陽虚に属し、慢性遷延すると傷陰に転じます。「陽損及陰」が気陰両虚を起こします。<o:p></o:p>

 

治療は「気虚」と「陰虚」の両面に対して必要になります。方中、黄耆　党参は皆、気虚を治する薬剤であり、地骨皮　麦門冬　石蓮子　黄芩　柴胡は皆、滋陰清熱の薬剤です。正確には柴胡は（疏肝理気　清熱　升陽）に働き滋陰の効能はありません。<o:p></o:p>

 

さて、「太平恵民和剤局方」には、「本方は小便白濁、夢が多く夢精し、小便の終末時に残尿感を伴う渋痛があり、小便は血のように赤く、男子、五淋にて気は収斂されず、陽は外に浮上し、五心煩熱となるを治す」さらに、「常服すれば清心養神、秘精補虚に働く」等の記載があります。糸球体腎炎の蛋白尿の治療に清心蓮子飲を使用する理由は、益気滋陰、清熱秘精の効果です。精は水穀精微物質の精微の精と考えてもいいでしょう。<o:p></o:p>

 

但し、気陰両虚の方薬とは言え、方中の薬剤量から判断すれば、気虚に重きを置く方薬とも言えます。（というのは）黄耆　党参の量が比較的多く（30～50ｇ）、弁証するに、気虚を主たる病態に適宜するのです。糸球体腎炎を治療するに、本方服用一段落して、咽干口干、食納減少、舌尖赤等の陰傷の現象が露呈してきた際には滋陰清熱の品を加味、或いは増量し、黄耆　人参の補気剤の用量を減じ、原方を堅持不変することなく対応しなければなりません。陰虚の症状が加重し、尿蛋白が再度増加することが臨床上少なくありませんので、患者の観察（診察）は怠ってはならないのです。<o:p></o:p>

 

血尿を伴う場合、大薊、小薊の二薊、藕節、蒲黄等を加味します。<o:p></o:p>

 

本方にて有効な効果をあげる患者の場合、尿蛋白は消失或いは顕著に減少、血清アルブミンの上昇、血清コレステロール、トリグリセリドの下降、顔色は紅潤となり、体重も増加し、脈象は有力に転じ、食欲も増加し、緩解を得られます。<o:p></o:p>

 

清心蓮子飲の主薬は黄耆です。現代薬理学の研究で実証されていることは、尿中の蛋白を顕著に減少させること、病理組織変化の改善効果等です。（詳細は省略しますが）黄耆には蛋白尿を消除する作用や、BUN　Creの降下作用等、腎炎の進展を抑制する効果があります。全身の栄養状態を改善させる効果も検証中です。<o:p></o:p>

 

清心蓮子飲の他に、黄耆を含む升陽益胃湯、保元湯等でも腎炎蛋白尿に一定の効果があります。<o:p></o:p>

 

黄耆の常用量は４０gから最大１００gであることを付記します。<o:p></o:p>

 

黄耆は免疫増強効果があり、近年では腫瘍中医学にも多用されています。<o:p></o:p>

 

清心蓮子飲の腎炎臨床応用の実際につては過去の記事をご参照ください。<o:p></o:p>

 

ネフローゼ症候群：http://blog.goo.ne.jp/doctorkojin/d/20140120<o:p></o:p>

 

ネフローゼ症候群：http://blog.goo.ne.jp/doctorkojin/d/20140121<o:p></o:p>

 

ネフローゼ症候群：http://blog.goo.ne.jp/doctorkojin/d/20140122<o:p></o:p>

 

慢性腎炎：http://blog.goo.ne.jp/doctorkojin/d/20140213<o:p></o:p>

 

慢性腎炎：http://blog.goo.ne.jp/doctorkojin/d/20140210<o:p></o:p>

 

慢性腎炎：http://blog.goo.ne.jp/doctorkojin/d/20140217<o:p></o:p>

 

慢性腎炎：http://blog.goo.ne.jp/doctorkojin/d/20140214<o:p></o:p>

 

慢性腎炎：http://blog.goo.ne.jp/doctorkojin/d/20140209<o:p></o:p>

 

過ぎたるは及ばざるの（が）如し、消化不良を怖れて以上の症例報告にしました。<o:p></o:p>

 

黄耆、白花蛇舌草、益母草に関しては、興味がおありでしたら、それぞれ「ドクター康仁　○○」で検索してご参照ください。<o:p></o:p>

 

次回は「蛋白尿　漢方薬　３　升陽益胃湯の活用」についてお話しします。<o:p></o:p>

 

<o:p> </o:p>

 

2014年6月26日（木）<o:p></o:p>

 

蛋白尿 漢方薬 １（腎病漢方治療 ３９７報）

 

一般の方にも、腎臓内科医にも驚きかも知れませんが「蛋白尿」は、中医学の範疇にはまだ該当する「命名」が無いのです。西洋医学的には、一般的に、蛋白尿が加重（悪化）していく場合には、当初は尿中の分子量6万ほどのアルブミンが出現し、次第に分子量の大きなグロブリンが出てくることが確認されていますが、アルブミン尿、グロブリン尿の生成の基本的なメカニズムは残念ながら完全には解明されていません。糸球体基底膜（GBM）の透過性だけでは説明しきれないものがあるのです。<o:p></o:p>

 

例を挙げれば、血尿を病期の初期とするIgA腎炎では、尿中に多数の赤血球が出現しますが、（だからといって）糸球体係蹄壁のGBMをすり抜ける赤血球細胞を頻回に観察できるかと申しますと、そうではありません。赤血球ほどの大きな細胞がすり抜けるとなれば、蛋白分子などは（素直に考えて）容易にすり抜けて、ボウマン嚢に充ちているか（免疫蛍光法で確認しますが）、尿中にも蛋白が観察されるかと想像しますが蛋白尿の無い血尿のみのIgA腎炎があります。（それでは）赤血球がGBMをすり抜ける過程が観察されるかといえば、頻度は非常に少ないのです。私自身も電子顕微鏡でGBMを通過中の赤血球を確認したのは実験、人体例でも、数例にしか過ぎません。<o:p></o:p>

 

（糸球体係蹄壁には電化依存性とサイズ依存性の二重のバリアーが有ることは西洋医学的に証明されつつありますがまだ不十分です。詳しく説明すればキリがありませんので）、中医学での「蛋白尿」に対する「考え方」をお話します。<o:p></o:p>

 

糸球体腎炎での尿蛋白は「人体の精微物質」であり、「脾の化成」と「腎の収蔵」が関与し、蛋白尿の生成と脾腎両臓の虚損には密接な関係があると考えます。脾虚になり昇清が不能になると、穀気が下流し；（脾失固渋、精微下注）腎虚が封蔵をコントロールできなくなり（腎虚封蔵失司　腎気不固）精微が尿に漏れる（精微下泄）ことが蛋白尿の成因と考えます。この他に、湿毒内蘊、鬱して熱を生み、これが腎気不固をもたらし精気外泄になるとする考え方もあります。<o:p></o:p>

 

熱邪は陽邪であり、其の性質は開泄で、腎が湿熱を受け、燻灼されると腎の統摂が失職し水谷精微は尿に下ると中医学では考えます。<o:p></o:p>

 

気血は脾を来源とし、腎は陰陽の源であり、故に脾腎虚損は常に、気血陰陽に渡り、（正常でない）偏重な病態を惹き起こします。<o:p></o:p>

 

長期に蛋白尿が続くと、精微物質が尿中に失われ、五臓の正常な滋養が出来なくなり、（その結果）脾腎虚損はますます加重され：脾虚は同時に飲食低下或いは不能となり、正常な精微化生が減少、或いは不可能となり、水湿痰濁を生じ、臨床的に低蛋白血症、高脂血症をみることになります。（中医は高脂血症を痰濁として捉えます）<o:p></o:p>

 

さらに水湿の邪が滞留すると、濁陰が臓腑に瀰漫し、臓腑機能を損害し、この結果、循環障害、或いは高窒素血症の遠因ともなり、日増しに病情が加重していくと、収拾がつかない病態へと進展するのです。<o:p></o:p>

 

次回は具体的な生薬を交えて、「蛋白尿　気陰両虚」についてお話しします。<o:p></o:p>

 

<o:p> </o:p>

 

2014年6月25日（水）<o:p></o:p>

 

隠匿性糸球体腎炎 血尿の理血湯、参耆地黄湯、知柏地黄湯三方加減治療 張琪氏医案 （腎病漢方治療351報）

 

本日で隠匿性糸球体腎炎の尿血（血尿）の最終稿となります。<o:p></o:p>

 

それでは医案に進みましょう。（　）内に随時、説明や私の印象を入れます。<o:p></o:p>

 

<o:p> </o:p>

 

患者：?某　33歳　男性<o:p></o:p>

 

初診年月日：2004年6月16日<o:p></o:p>

 

主訴：眼瞼浮腫半年<o:p></o:p>

 

病歴：<o:p></o:p>

 

2004年1月飲酒後に眼瞼浮腫が出現、現地の病院で尿検査を受けたが、患者が述べるには異常なかった。2004年2月、ハルピン医科大学付属第一病院受診、尿潜血及び尿中RBC陽性で、当時の診断は隠匿性腎炎、入院治療した。抗感染薬、黄葵カプセル、雷公藤?苷片の経口服用治療を受け、尿所見が好転し退院した。その後何回も尿検査を受け、雷公藤?苷片を停薬するたびに再発し、治療を求め氏を受診した。<o:p></o:p>

 

（付記、黄葵カプセルは中成薬で慢性腎炎治療薬であり、蛋白尿に効果があるとされ、成人では１日１５カプセルを５カプセルずつ日に３回服用し、８週間で１クールとしています。効果は清熱解毒利湿消腫です。）<o:p></o:p>

 

（付記、雷公藤別名黄藤木は、衛茅科植物で、清熱解毒、退腫殺虫などの効能があり、研究によれば、腎糸球体毛細血管の透過性を修復したり、細胞性および液性免疫を抑制し、抗炎症と免疫抑制作用を有する。本品を使用する時には必ず皮の部分を剥離して、1時間ほど先煎し、開始量は多すぎないようにして、効果を見れば漸減していくのがよい。中国では一時期多用され肝機能障害の副作用報告が相次ぎました。劇症肝炎の例も多々あります。私は慢性関節リウマチ治療に使用しています。雷公藤?苷片（片＝錠）は中成薬です。）<o:p></o:p>

 

<o:p> </o:p>

 

初診時所見：<o:p></o:p>

 

眼瞼浮腫、下肢腫脹、腰痛、尿黄、足心熱。舌質紅苔白、脈弦。尿潜血３＋、RBC30～40個/HP；腎機能、肝機能検査異常なし。腎陰欠虚挟有湿熱の尿血（隠匿性糸球体腎炎）と診断した。腎陰欠虚、陰虚内熱、熱傷血絡、迫血妄行して尿血が生じ、腎虚が（腎の外腑が腰、故に）腰痛である。<o:p></o:p>

 

<o:p> </o:p>

 

中医弁証：腎陰欠虚挟有湿熱<o:p></o:p>

 

西医診断：隠匿性糸球体腎炎<o:p></o:p>

 

治法：滋陰補腎　涼血止血<o:p></o:p>

 

方薬：自創方：<o:p></o:p>

 

生地黄20g 枸杞子20g 山茱萸20g 女貞子20g 旱蓮草20g：<o:p></o:p>

 

以上益腎養陰群<o:p></o:p>

 

<o:p> </o:p>

 

茜草（涼血化瘀止血）20g 海螵蛸（別名　烏賊骨、収斂止血、固精止帯、収湿斂瘡、制酸止痛）20g焦梔子（清熱解毒止血）15g 貫衆（清熱解毒止血）20g 地楡（涼血止血）20g 仙鶴草（収斂止血　強壮）30g 血余炭（止血散瘀、補陰利尿）15g：<o:p></o:p>

 

以上止血薬群<o:p></o:p>

 

劉寄奴（破血散瘀）20g<o:p></o:p>

 

益母草30g（活血利水消腫）　白茅根（涼血止血　清熱利尿）30g<o:p></o:p>

 

以上利水薬群<o:p></o:p>

コメント

 

 

 

 

• 
• 
• 
• 

血尿の参耆地黄湯（じんぎじおうとう）加減治療 隠匿性糸球体腎炎 張琪氏医案 （腎病漢方治療350報）

 

参耆地黄湯加減治療については、慢性腎炎では285報～289報、慢性腎不全では212報～217報、糖尿病性腎症では299報～301報で紹介しました。隠匿性糸球体腎炎では既に346報で慢性腎炎経過中の妊娠、人工中絶の症例の清心蓮子飲合方加減について紹介しました。今回は中国の臨床分類で隠匿性糸球体腎炎とされる症例の参耆地黄湯加減治療について紹介します。<o:p></o:p>

 

（　）内に随時私のコメントや印象を入れます。<o:p></o:p>

 

それでは医案に進みましょう。<o:p></o:p>

 

<o:p> </o:p>

 

患者：初某　26歳　男性<o:p></o:p>

 

初診年月日：2006年8月23日<o:p></o:p>

 

主訴：腰痛1ヶ月余<o:p></o:p>

 

病歴：<o:p></o:p>

 

5年前明らかな誘因なく、尿色が紅となり、現地の病院受診、尿蛋白２＋、潜血３＋、RBC満視野/HP、氏の病院も受診し、隠匿性糸球体腎炎と診断され、中薬治療を続けたこともあった。<o:p></o:p>

 

初診時所見：<o:p></o:p>

 

ここ1ヶ月来、腰痛を自覚、乏力有り、四肢酸軟、稀に朝方顔面の浮腫がある。口干、咽干、大便干1～2回/日。舌質紅苔薄白、脈数。尿蛋白２＋、潜血＋、RBC20～25個/HP。脾腎両虚挟有湿熱の腰痛と弁証（隠匿性糸球体腎炎）。病が慢性化し、脾腎を損傷、腰は腎の腑、脾は四肢を司る、（従って）脾腎欠虚にて腰痛、四肢酸軟を見る；脾腎両虚にて水液代謝失常の結果、眼瞼、顔面の浮腫を見る；湿毒の邪が体内に停聚し、化熱する結果、咽干を見る。湿熱迫血妄行し血尿を見る。脾腎虚にて精微不固、下滲して蛋白尿となる。<o:p></o:p>

 

<o:p> </o:p>

 

中医弁証：脾腎両虚挟有湿熱<o:p></o:p>

 

西医診断：隠匿性糸球体腎炎<o:p></o:p>

 

治法：補腎健脾、清熱利湿、涼血止血<o:p></o:p>

 

方薬：参耆地黄湯加味：<o:p></o:p>

 

熟地黄25g 山茱萸20g 山薬20g 茯苓15g 牡丹皮15g 澤瀉15g 黄耆（益気）30g 太子参（益気生津）20g 女貞子（養陰）15g 枸杞子（養陰）20g 旱蓮草（養陰止血）20g 仙鶴草（収斂止血　強壮）30g 白茅根（涼血止血　清熱利尿）30g 小薊（涼血止血）30g 焦梔子（清熱解毒止血）15g 金桜子（酸渋/平　固精、縮尿、渋陽止瀉）15g 石蓮子（益腎固渋　収斂止血　清心火）15g 地骨皮（退虚熱）15g 金銀花（清熱解毒利湿）30g 蒲公英（清熱解毒利湿）30g 甘草15g 白花蛇舌草（清熱解毒利湿　免疫調整）30g<o:p></o:p>

 

水煎服用、1日1剤2回に分服<o:p></o:p>

 

（熟地黄から澤瀉までは六味地黄湯、黄耆と太子参で参耆（益気養陰生津）、女貞子、枸杞子、旱蓮草は養陰群、ただし旱蓮草には止血作用もあります。石蓮子と地骨皮は清心蓮子飲からの発想でしょう。