前稿の補講として、白虎湯加減方剤として竹葉石膏湯（ちくようせっこうとう）（傷寒論）をご紹介します。組成は白虎湯（石膏 知母 粳米 生甘草）から知母を除き、竹葉（清心除煩 清熱利尿）に代え、補気の人参、補陰の麦門冬（養陰潤肺 益胃生津 清心除煩）、降逆止嘔の半夏（辛散温 化痰燥湿散結止嘔）を加え、清補の方剤に変えたものです。方剤学では、「大寒之剤易為清補之方」と呼称されます。気分熱が去るも、余邪があり、邪少虚多の時期の微熱などに用いられる方剤です。虚とは気虚と津虚を指すのです。
それでは、
前稿に引き続き「気分証」の補講にはいります。気分証で「湿を挟む」場合の弁証です。
私流の便宜的分類で「湿熱鬱阻（うつそ）気分」証について述べます。
葉天士は「湿熱論」で湿熱留恋気分（しつねつるれんきぶん）を提唱し、湿熱が気分に停留し、外解もされず営血に入らない病態であるとし、身熱不揚 腹満 胸苦しさ 悪心 納呆（食欲低下）頭重 四肢の重だるさ 小便不利など湿熱鬱阻（うつそ）気分の証をあげています。
呉鞠通は「温病条弁」で、湿熱瀰漫三焦（しつねつびまんさんしょう）の用語を提唱し、湿熱の邪気が中焦から上下焦に波及し、発熱に加え、上焦の証としての口渇 胸苦しさ、中焦の証としての胃部不快 納呆、下焦の証としての小便不利が現れ、病状が悪化した場合には意識混濁が現れる一連の証をあげました。
湿熱邪留（じゃりゅう）三焦という中医用語もあります。瀰漫（びまん）は現代西洋医学的表現のdiffuseに近い印象です、鬱阻（うつそ）とは現代中医学の状態と病機（メカニズム）を表す用語です。
私は留恋（るれん）とか瀰漫（びまん）、あるいは鬱阻（うつそ）の用語の使い方にこだわらないことにしています。
ここで、温熱経緯の甘露消毒丹をご紹介します。
甘露消毒丹（かんろしょうどくたん 1852 温熱経緯 王孟英 清代）
組成：滑石（清熱利水通淋）茵陳蒿（清熱利湿 退黄）黄芩（苦降寒 清熱解毒利湿 泄熱除痞）石菖蒲（開竅寧心、化湿和胃 芳香除湿、利水降濁）貝母（化痰止咳、清熱潤肺）木通（苦/寒 泄熱利水通淋）はウコギ科の通草（甘淡微寒）を代用品として使用しています。藿香（発表解暑、化湿止嘔、行気止痛）射干（清熱解毒、袪痰利咽）連翹（清熱解毒、清癰散結）薄荷（疏散風熱、清利頭目利咽）白豆蔲（行気温中、化湿消痞、温胃止嘔、開胃消食）
滑石は清熱利湿、茵陳は清熱利湿と退黄に、黄芩は清熱解毒燥湿に作用します。
以上の３薬が量から判断しても君薬です。現代では木通は腎障害の副作用のために清代の方剤でも通草に変えて記載してあります。清熱利湿に作用します。射干と連翹は清熱解毒 透熱に作用します。貝母と射干は共に、清熱祛痰 清咽散結に作用します。藿香（発表解暑、化湿止嘔、行気止痛）、薄荷（疏散風熱、清利頭目利咽）、石菖蒲（開竅寧心、化湿和胃 芳香除湿、利水降濁）は芳香性で化濁に作用し、宣肺透熱、行気醒脾に働きます。
さて
王孟英は湿熱が気分に鬱阻すると、以下のような証が出現するとしました。すなわち、身熱 全身の重だるさ、胸や腹の張り、頭重感、喉の腫れや痛み、口渇、悪心、嘔吐、下痢、舌苔は通常白膩あるいは厚膩。尿量減少。脈は濡数、まれに重症型で黄疸や皮下出血が見られ、営分証に移行するものがあります。
現代中医学では、
甘露消毒丹は、ウイルスや細菌感染症などの「湿熱邪留三焦」に対する方剤の位置づけがあります。元来は、夏の高温高湿度の時期に伝染病を感受して湿熱の邪が中焦を主体に三焦に邪留している状態に対する方剤として、伝統中医学では「湿温時疫の主方」と呼ばれました。現代方剤学では、清熱祛湿剤に属し、主治は湿温時疫 湿熱鬱阻気分証で湿熱倶重の状態に対する方剤とされます。湿熱倶重とは湿と熱が同等であるという意味で、後述しますが、中医学では、湿熱倶重（あるいは湿熱倶盛とも言います）、湿重熱軽、湿軽熱重などのように、湿熱証を湿証と熱証の軽重に分けて考えます。
ここで、湿を外湿と内湿の２つに分けて簡記します。西洋医学では「内湿の概念が無い」のですから、観念的になることをご容赦ください。西洋医である私にとって「湿」は定義付けられる確固としたものではなく、よりイメージに近いものです。
外湿は六淫｛風、寒、暑、湿、燥、火（熱）｝の一つであり、多くは多湿の気候下での生活、水に浸かっての労働、雨にうたれることなどの外の湿邪が体内へ侵入することにより生じたものを指します。感覚的に比較的容易に理解できます。
内湿は人体の病理産物であると同時に他病の誘引ともなります。内湿の多くは、脾の運化の失調や水湿の停滞によって生まれるのです。内湿と外湿とは疾病の過程で影響しあっています。多くは外湿により発病し、脾胃が犯されて、脾の運化が失調するために、内湿が生まれます。さらに脾の運化が失調すれば、又容易に外邪の侵入を許すことになります。内湿の成因は、まず飲食の不摂生です。生物（なまもの）・冷たい物・酒・油っこい物・甘い物を食べ過ぎ、異常な過食、逆の極度な拒食をすると、脾胃が損傷され、運化の働きが悪くなり、津液の運化、運搬ができなくなり、内部に湿が生じ、下痢あるいは浮腫となり、或いは飲邪となるのです。これは「素問・至真要大論」で「諸々の湿するは、皆脾に属す」という病機論に基づいています。
人体に侵入した湿邪は、人間の臓腑機能の違い、体質や治療によって変化します。脾陽虚の人は寒に転化しやすく、胃熱の盛んな人は熱に転化しやすいと中医学は説いています。治療で寒涼の薬を用いすぎると、寒に転化しやすく、温燥の薬を闇雲に加えれば、熱に転化しやすいのです。寒と化した寒湿は脾陽を傷つけやすく、湿が熱と化すと胃陰を傷つけやすいのです。これを、湿邪寒化、湿邪熱化といいます。湿は陰邪であり、性質は粘っこく停滞しやすいので、湿が勝てば陽を弱くすることは必然です。湿邪寒化は湿邪成病の主な発展傾向です。臨床上では、寒化は熱化より多いのです。
「湿熱鬱阻気分」とか「湿熱が中焦脾胃に鬱阻する状態」云々といっても、まず脾胃の臓腑弁証を知っていることが前提です。そこで、少し、遠回りかもしれませんが、本稿では脾の中医基礎理論の概要を説明します。脾は西洋医学でのSpleen（脾）と一致するものではないことは中医学の独自なところです。
脾胃病の病因病機
脾と胃とは互いに表裏関係にあり、脾は運化を主（つかさど）り、又、統血を主ります。胃は受納と水殻の腐熟を主ります。脾は昇を主り、胃は降を主るのです。脾胃はともに助け合い、共同して水殻の消化、吸収、輸送を行うので、気血生化の源であり、後天の本であるといわれます。このため、もし脾胃の昇降機能が失調すれば、水殻の受納、腐熟、輸送等に障害が発生し、嘔吐、しゃっくり、下痢、腹部膨満感等の症証が起こると中医学は説きます。脾の運化が失調すると、源が衰えるために、臓腑経絡や四肢等、全身のいたるところで滋養ができなくなります。脾気が弱り、摂血ができず、血が帰経できなくなると、血証が生じます。但し、この血証は温病学の血分証とは異なります。脾の運化が失調し、津液の輸布ができないと水湿が停滞し、飲や水腫ができます。
脾胃に病があればその他の臓腑に影響が及び、その他の臓腑に病があれば脾胃にも影響が及びます。その中でもとりわけ肝腎との関係は密接です。脾の後天の本、腎の先天の本はお互いに滋養し合い、相互に作用しあっています。脾虚になり、生化の源が衰えると、五臓の精が少なくなり、腎の蔵する精気が失われます。腎虚により、陽気衰弱になれば脾が温煦作用を失い、運化が失調されます。脾の昇清によって肝気も上昇し、胃の下降によって胆汁は流れ、肝が脾の運化の機能を助けることを古典的には肝木疏土（かんもくそど）（正常な生理状態です）といいます。また、脾土は木を営み、疎泄に用いられるともいえます。肝鬱気滞により脾胃に影響し、脾胃の健運ができなくなると、肝気が脾虚に乗じて脾を犯しやすくなります。木乗土（もくじょうど）といいます（病的な状態の一つです）。故に情緒変動により胃痛が起こり、腹痛等もしばしば発生するのです。虚実寒熱の観点から眺めると、例えば脾陽虚衰は中気不足の虚証に属し、寒湿困脾（後述）や湿熱内薀は実証に属します。脾虚で運化できなければ、即ち水湿が停滞するために、脾病の多くは湿と関係があります。本虚標実の証候も出てきます。脾虚は他の臓にも影響し、その他の証を兼ねることもあります。
臨床上ではよく見られるのは下痢、胃痛、しゃっくり、嘔吐、痰飲、吐血、血便などの症状です。
脾病と湿との関係を総括すれば以下のようになります。
脾病と湿との関係は密接であり、寒熱虚実の諸々の証とも関係を有し、すべて湿との兼証をもって現われます。例えば寒証では寒湿困脾、熱証では湿熱内蘊、実証であれば水湿内停、虚証であれば脾不運湿である。治療時においては病情を合わせて考え、燥湿、利湿、逐水、化湿の薬剤をもって湿を取り除いてやり、脾の運化を回復させることが肝要になります。
何しろ、西洋医学には「湿」の概念が無いのですから、難解な中医学用語を並べるしかありません。
津液（しんえき）の体内での生成輸布
津液は脾の運化作用により水穀から小腸、大腸より吸収され、脾の昇清作用により肺に運ばれ肝の疏泄作用とともに肺の主気作用、宣発粛降作用（通調水道作用）により三焦をめぐり、肺の宣発作用の一部として汗になるとともに、腎の気化作用による利尿ならびに、脾の降濁作用により腸に下がった便によってもその量が調節される。現代用語でいう原発性、続発性を問わず、脾の運化失調は正常な津液の代謝を障害させ（病理産物である）湿を生じさせる。
湿の証治分類 ：これは脾病の実証の分類に重なります。
寒湿困脾（かんしつこんぴ）
冷たい飲み物・なまもの・果実の食べ過ぎにより、寒湿が中焦に停滞することや、長時間雨に濡れたり、多湿の環境下に住んでいると寒湿が体内に侵入します。体質的に内湿が盛んな状態であると中焦の陽気の働きが阻害されて、結果、さらに寒湿が生じてきます。脘腹悶脹、不思納食（食欲不振）、悪心嘔吐、口淡不渇、腹痛下痢、頭重身重或いは浮腫、苔白膩、脈濡緩などの症状が現れます。温中化湿を治療原則とします。方剤を挙げれば、胃苓湯（いれいとう）や実脾飲（じっぴいん）になります。
胃苓湯（いれいとう丹渓心法）：「平胃散（へいいさん）」の胃 「五苓散（ごれいさん）」の苓より命名由来する方剤です。 平胃散（太平恵民和剤局方）蒼朮 厚朴 陳皮（橘皮）炙甘草 大棗 生姜
五苓散（傷寒論）：猪苓 澤瀉 白朮 茯苓 桂枝
熱証が無く、（寒）湿困脾胃（しつこんひい）で下痢が顕著な場合に胃苓湯を用いると記憶しておけばいいでしょう。
実脾飲（じっぴいん 済生方：厳用和 1200？～1267？）：附子 干姜 白朮 茯苓 木瓜 木香 厚朴 檳榔 草果 炙甘草 生姜 大棗
附子 干姜が君薬で、附子は温腎暖脾 干姜は温脾に作用します。
白朮 茯苓は健脾燥湿利水に働き、木瓜は芳香醒脾化湿に、厚朴 檳榔 草果は下気導滞 化湿行水に作用します。炙甘草 大棗 生姜は脾胃振奮に働きます。
現代方剤学では
温化水湿剤に分類されています。実脾飲には利水剤の配合が少ないのが特徴であり、脾運に作用し、温陽健脾、行気利水の効能を以って陽虚水腫を改善するために実脾飲と呼ばれます。水腫は内湿よりさらに病状が進んだ浮腫の状態です。
ここまでくると、寒湿困脾（かんしつこんぴ）の証は甘露消毒丹（かんろしょうどくたん）の主治である温病学での「湿熱邪留三焦」の証と明らかに違うことが理解できたと思います。前者の方剤、胃苓湯や実脾飲には温薬が圧倒的に多く、甘露消毒丹に
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