糖尿病性腎症 補腎活血法 張琪氏弁証論治３．（腎病漢方治療296報）

本日も、漢方市民講座で、張琪氏の糖尿病性腎症の弁証論治をご紹介します。漢方治療の実際をご覧になって下さい。（　）内に随時、コメントを入れます。医案に進みましょう。

患者：＊某　68歳　男性　某庁幹部

初診年月日：2004年3月11日

病歴：

当該患者の糖尿病歴十余年、近日、眼瞼と下腿に軽度浮腫が出現、ハルピン市赤十字病院で検査：尿蛋白３＋、糖尿病性腎症と診断され、経口糖尿病薬投与を受けるが、蛋白尿３＋と持続。

初診時所見：

全身乏力、眼瞼及び下腿に軽度浮腫、便秘、舌紅少苔、脈弦有力。空腹時血糖8.0mmol/L（144ｍｇ/dL）、尿蛋白３＋、Ｃｒｅ105μmol/L（1.18ｍｇ/dL）、ＢＵＮ6.0mmol/L（36ｍｇ/dL）、血圧高。

中医弁証：虚労、腎陰虚兼血瘀証

西医診断：糖尿病性腎症

治法：益気補腎滋陰　活血法を補佐とする。

方薬：

生地黄20ｇ　熟地黄20ｇ　山茱萸20ｇ　生山薬30ｇ　枸杞子20ｇ　女貞子20ｇ　玉竹20ｇ　菟絲子20ｇ　玄参20ｇ　天門冬15ｇ　太子参20ｇ　五味子15ｇ　桃仁15ｇ　丹参20ｇ　赤芍15ｇ　葛根15ｇ　牡丹皮15ｇ　生黄耆20ｇ　大黄7ｇ　白芍20ｇ

水煎服用、毎日2回に分服

（生黄耆20ｇ　太子参20ｇで参耆となり、益気生津固摂になります。参蓍地黄湯加味方になっていますね。葛根は氏の場合には活血薬としての側面があります。勿論、舒筋作用もありますが、初診で外感は無関係ですので、やはり活血舒筋ですか。方薬全体では益気養陰が主体で、菟絲子の補陽、五味子の斂陰消蛋白、赤芍、葛根、丹参等の活血薬群、初診時の所見に便秘があったのかどうかは不明ですが活血通腑泄濁瀉下剤の大黄7ｇの配伍など、深謀遠慮の配伍といえるでしょう。但し、浮腫が存在するのに清熱利水薬の車前子や澤瀉などの配伍がないですね。活血利水薬の益母草とかも見当たりません。何故でしょうか。）

二診：2004年6月15日

上薬服用後、全身乏力減軽、眼瞼、下肢に軽度浮腫有り、便秘、舌紅少苔、脈滑、尿蛋白２＋。病情緩解、前方加減参耆地黄湯加味治療を継続。

方薬：

生黄耆30ｇ　太子参20ｇ　熟地黄20ｇ　山茱萸20ｇ　山薬20ｇ　茯苓15ｇ　牡丹皮15ｇ　澤瀉15

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糖尿病性腎症 補腎活血法 張琪氏弁証論治２．（腎病漢方治療295報）

今回の漢方市民講座では、張琪氏に絞っての糖尿病性腎症の弁証論治をご紹介しています。漢方治療の実際をご覧になって下さい。（　）内に随時、コメントを入れます。医案に進みましょう。

患者：張某　68歳　男性

初診年月日：2002年9月11日

病歴：

糖尿病歴13年、尿蛋白が出現して3年、ここ2年間はインスリン注射にて空腹時血糖9.4mmol/L（169.2ｍｇ/dL）程度にコントロールされ、尿蛋白は±～２＋、腎機能は正常、血中脂質正常、乏力多汗十余年、動くとすぐに汗が出て、乏力が生じる。遂に治療を求め氏を受診。

初診時所見：

多汗、倦怠乏力、動則更甚、舌質紅干、無苔、脈弦細数。

中医弁証：

自汗、腎気陰両虚、腎気虚則固摂失職、上は表虚自汗、下は精微外泄と弁証

西医診断：糖尿病性腎症

治法：補腎益気養陰、活血化瘀　

方薬：

熟地黄20ｇ　天門冬20ｇ　玄参15ｇ　山茱萸15ｇ　枸杞子20ｇ　菟絲子20ｇ　女貞子20ｇ　旱蓮草20ｇ　益母草30ｇ　天花粉20ｇ　黄耆（益気）30ｇ　党参（益気養陰）20ｇ　赤芍15ｇ　紅花15ｇ　草决明（决明子に同じ、清肝明目、潤腸通便）20ｇ

水煎服用、毎日2回に分服

（参耆地黄湯加減方ですね。黄耆（益気、固表止汗）30ｇ　党参（益気養陰）20ｇで参耆（益気固摂養陰）、熟地黄20ｇ　天門冬20ｇ　玄参15ｇ　山茱萸15ｇ　枸杞子20ｇ　女貞子20ｇ　旱蓮草20ｇ　天花粉20ｇと、菟絲子（補腎陽）は補腎養陰のグループ、赤芍15ｇ　紅花15ｇは活血祛瘀、益母草30ｇは活血利水消腫、残りは配伍理由が不明な草决明となります。）

二診：2002年　9月25日

服薬後症状変化不明確、多汗まだ有り、倦怠乏力、動則更甚、舌質紅干、無苔、脈弦細数、血圧正常。

方薬：

黄耆

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糖尿病性腎症 補腎活血法 張琪氏弁証論治１．（腎病漢方治療294報）

糖尿病性腎症については、過去の165報～176報で、大まかな漢方治療をご紹介しましたが。今回の漢方市民講座では、張琪氏の弁証論治をご紹介したいと思います。腎不全から人工透析に導入される基礎疾患として糖尿病性腎症は近年ますます増加しており、基礎疾患の第一位になってきました。

漢方治療の実際をご覧になって下さい。（　）内に随時、コメントを入れます。

医案に進みましょう。

患者：劉某　52歳　男性　教師

初診年月日：1997年10月12日

病歴：

2型糖尿病の病歴十余年、不規則に血糖降下薬を服用していた。半年前、腰痛、乏力症状が出現、休息後に症状は好転した。1ヶ月前、尿少、浮腫、納差腹張、全身乏力が出現。現地の医院での治療は無効、遂に治療を求め氏を受診した。

初診時所見：

面色皓白、肢体軽度浮腫、脘腹張悶、不思飲食、口臭あり、大便秘結、大便は3～4日に一回、腰膝酸軟、夜間頻尿、脈沈細。血圧173/90mmHg、尿蛋白２＋～３＋、ヘモグロビン値7.0ｇ/dL（貧血が進んでいますね）、ＢＵＮ28mmol/L（168ｍｇ/dL）、Ｃｒｅ489μmol/L（5.53ｍｇ/dL）、二酸化炭素結合力17mmol/L（正常域：20～30mmol/L或いは50～70 Vol%）。（代謝性アシドーシスも進んできましたね）

中医弁証：脾腎陽虚、湿濁、血瘀互結

西医診断：糖尿病性腎症、慢性腎不全

治法：補脾腎、温陽、活血泄濁法

方薬：

紅参15ｇ　生山薬15ｇ　淫羊藿15ｇ　桃仁15ｇ　紅花15ｇ　赤芍15ｇ　甘草15ｇ　白朮20ｇ　茯苓15ｇ　何首烏20ｇ　丹参20ｇ　菟絲子20ｇ　黄連10ｇ　草果仁10ｇ　半夏10ｇ　大黄7ｇ

水煎服用、毎日2回に分服

二診：

上方服用14剤後、大便一回/日、食欲増進、脘腹張悶消除、全身は前に比べ有力、但しまだ腰痛、夜間頻尿あるも治療前と比較し大幅に減少、脈沈滑。

三診：

上方40剤連続服用後、諸症は除かれた。血圧158/86ｍｍＨｇ、尿蛋白＋、ヘモグロビン9.0ｇ/dL、腎機能：ＢＵＮ8.5mmol/L（51ｍｇ/dL）、Ｃｒｅ224μmol/L、二酸化炭素結合力23mmol/L。

経過：

上方加減継続治療6ヶ月後、ヘモグロビン10.5ｇ/dL（上昇してきました）、ＢＵＮ9.6mmol/L（57.6ｍｇ/dL）、Ｃｒｅ183mmol/L（2.06ｍｇ/dL）、二酸化炭素結合力25mmol/L（酸塩基平衡はバランスを取り戻しました）、精神体力ともに健常人のようになった。

ドクター康仁の印象

糖尿病性腎症の晩期は、虚実挟雑が多く、脾腎両虚、陰陽倶虚、湿毒貯留、血瘀互結となるのは臨床上、よく経験するものです。従って、補脾腎、瀉湿濁、解毒活血の治療法になるわけです。補と瀉に関しては、扶正して邪をとどめず、袪邪して正気を傷つけずという原則があります。これは腎不全に限りません。方中の紅参、白朮、茯苓、甘草は四君子湯であり、益気健脾であり気血生化の源を助けます。何首烏、菟絲子、淫羊藿は補腎陽益精養血に、黄連、大黄、草果仁、半夏は解毒瀉熱化濁に作用し、紅花、桃仁、丹参、赤芍は活血化瘀に働き、大黄は活血通腑泄濁に働きます。このタイプの患者は多く、張琪氏の上記方薬加減は治療効果が非常に良いと認識しています。

何首烏は熟地黄と異なり胃にもたれませんから最初に投与すべき薬剤の一つです。

中国人の食生活習慣などから考えて、ＢＵＮ28mmol/L（168ｍｇ/dL）→40剤後にＢＵＮ8.5mmol/L（51ｍｇ/dL）の改善は食習慣と治療が不規則という面から、うなずけますが、Ｃｒｅ489μmol/L（5.53ｍｇ/dL）→Ｃｒｅ183mmol/L（2.06ｍｇ/dL）の改善は、やはり、氏の中薬治療の見事さを証明しているものです。Ｃｒｅレベルを3ｍｇ/dL以上改善させるのは難しいものです。

残存腎機能がある程度残っている場合には、漢方治療により、人工透析を回避できる可能性を示しています。

2014年　３月１４日（金）

ニキビの漢方診療

好むと好まざるにかかわらずにニキビの患者さんは多い。

日常診療から「にきび」に対する私の診療をご紹介する。

患者さんが診察室に入ってきた時から観察がはじまる。

便通を問う。それからにきびの性状に眼を向ける。

便秘傾向　或いは　軟便下痢傾向か？

喜冷飲　　或いは　喜熱飲か？などが参考になる。

脈診も舌診も欠かさない。

ほとんどの患者さんは、ミノマイシンの服用をしているが良くならない。

患者さんの年齢にもよる。思春期はどうしても「にきび」ができる。老人になってからのにきびはまれである。

血熱タイプ

顔面赤色丘疹　口鼻周辺　眉間に多発　顔面紅潮　灼熱感

顔面の毛細血管拡張　月経前の増悪

「温清飲（うんせいいん　万病回春）（当帰　熟地　白芍　川芎　黄連　黄芩　黄柏　山梔子）（各等分）」と「荊芥連翹湯（けいがいれんぎょうとう）森道伯（もりどうはく1867～1931）の創始した一貫堂の方剤を使います。温清飲に連翹　?芥　防風　薄荷　枳殻　甘草　柴胡　桔梗　白芷が配合されています。皮膚の痒みや化膿が目立つ場合に適します。祛風剤の?芥　防風はどちらも辛微温で皮膚の痒みを除き、防風は「風薬」の中の「潤剤」といわれ、燥になることはないのが特徴です。清熱解毒薬の連翹は「瘡?の要薬」であり、原因を問わず、赤く、腫れて、盛り上がっている皮膚病変に対して有効です。薄荷は疏散風熱と透疹に作用し、桔梗は排膿に働き気機の上行に作用し、対薬として枳殻は下気に働きます。白芷にも消腫排膿作用があります。柴胡は解熱に作用すると考えられます。森道伯の発想が、温清飲（四物湯＋黄連解毒湯）の加味方であることは確かです。

　こういうタイプは食事の指導をおこないます。親元を離れ一人暮らしの若い男女に多い。肉食系とキムチ系に偏っている食事が多い。肉は鶏肉に限って可とする。わさびは良いが、それ以外の香辛料は禁食とする。うなぎ、あなご、太刀魚も避けたほうがいい。他に魚はいくらでもあるので、長くて鱗の無い魚はやめたほうがいいと指導する。パクチー系の香辛料は特に禁食とする。チョコ系も控える

肺熱タイプ

顔面粟粒大の赤色丘疹　鼻周囲に好発　口鼻の乾燥感

舌質紅　黄苔　脈数

枇杷清肺飲（びわせいはいいん　医宗金鑑）炙枇杷葉　沙参　桑白皮山梔子　黄連　黄柏　炙甘草の配合。枇杷葉は苦涼で帰経は肺胃、化痰止咳、和胃降逆に作用する。臓腑熱の進化中の表に枇杷葉を肺熱、胃熱の治療薬として加えるべきか迷っている。荊芥連翹湯　清上防風湯（せいじょうぼうふうとう　万病回春）防風　荊芥　連翹　山梔子　黄連　黄芩　薄荷　川芎　白芷　桔梗　甘草　枳殻が配合。以上の合方加減になる。

肺熱といっても「漢方医の感覚」によるものが多い。自分の勘を信じる。

胃熱タイプ

顔面粟粒大の赤色丘疹　丘疹頂点の黒点　口周囲に好発　胸背部に

見られる　口臭　食欲亢進　舌質紅　黄苔　脈滑数

調胃承気湯（ちょういじょうきとう傷寒論　大黄　芒硝　甘草）加減に

なることが多い。胃熱という概念が西洋医学にないので、説明が難しいが、大まか状態は改善する。胃陰を補うと共に、泄熱通便するのが原則である。

瘀血タイプ

暗色あるいは紫紅色の丘疹（ニキビの色が青みががった紫色である）　丘疹硬結あるいは色素沈着　毛包の角化　瘢痕化　月経痛　経血中の血塊　紫舌　瘀血点　瘀斑

通竅活血湯（つうきょうかっけつとう医林改錯）：赤芍　川芎　桃仁　紅花　麝香　老葱　生姜　大棗　

桃仁、紅花、川芎、赤芍は活血化瘀、麝香、生姜、葱白は温通脈絡の効能をもつ。瘀血タイプ頭痛を併発している場合もある。せんじ薬になるので、やや面倒くさいが、青黒い芯がなくなってきて綺麗になる。

気血両虚

顔面部の散在性の淡紅・正常色の丘疹　内部で化膿圧迫しても潰壊

しない　治癒しがたい　疲れやすい　顔面唇の血色不良　軟便あるいは下痢っぽい者が多い。舌質淡　脈虚弱

補中益気湯　帰脾湯加減が多い、気血両虚が原因で「にきび」が出

たというよりも、にきびを有する個人の証が気血両虚を思わせるといえば正確なところだ。

帰脾湯（きひとう済生方）：茯神　酸棗仁　白朮　黄耆　人参　木香4.5当帰　遠志　炙甘草3竜眼肉9　

補中益気湯（ほちゅうえっきとう脾胃論）：黄耆が君薬

黄耆15～30人参９白朮９炙甘草６　柴胡3升麻3　当帰９陳皮６

私の好きなマリリン　モンローのニキビ面を見たことがない。その写真が残っていないというのが真実であろう。

Marilyn Monroe with no acune vulgaris original wood cut by Dr. Kojin

左頬の赤みはイタズラで桜の花びらを置いたものです。ニキビではありません。

ドクター康仁　記

「迎風流涙と苓桂朮甘湯」の記事に失笑と苦言

先日指摘のあったサイトを検分していたところ、失笑せざるを得ない記述があったので、誤った漢方（中医学）を日本に広めてはならぬと決意し、嫌われるのを承知で記事をしたためた。

2012年11月10日の、サイト名は示さないが、以下のような記事があった。

「迎風流涙と苓桂朮甘湯」と題するブログ記事である。記事によると、

「私も寄る年波です、海岸を散歩する時に寒い風に当たると眼から涙が溢れてきます。何故だろうと長らく考えてきましたが分かりませんでした。

肝腎陰虚だからだろうと、過去に滋陰止泪湯や験方止泪湯などを試してみましたが効果はありませんでした。この度ある治験例が目に付き、ハタと思い当たるものがありましたので紹介します。」と前置きが記載されている。引用記事は、中国発の

. http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-ZJZZ200701042.htm

2007０１期《浙江中医?志》 2007年01期 

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にある眼流泪である。記事の内容は、以下である。

苓桂?甘?活用四?

章新亮 

【摘要】：正苓桂?甘?是《?寒?》方,由桂枝、茯苓、白?、甘草?成,主治寒??,笔者运用此方治??床?病,取得?著效?,??例四?如下。1眼流泪王某某,男,54?。两眼不自主流泪,伴眼屎多,反?1年不愈,五官科??无异常??,做眼内管道冲洗及外用眼?水治?无效。又服?方丹参片、杞菊地黄丸,症状如故。舌苔薄白,脉?。辨?气虚失固,投黄芪20g,党参15g,白?、谷精草、桑椹　以下略する。

私が問題とするサイトでは以下の注釈を付けている。赤に私見を付記する。

王某某 ，男，54歳。

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