英文ケースレポートの書き方
徳田安春
CASE DESCRIPTION その2
：身体所見を書く
～身体所見は「バイタル＋重要所見」が基本～
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今回の「覚えておくとトクダネ」ルール
バイタルの構文：<主語：人>was <頻脈などの異常> but the rest of her (his) vital signs were normal.
患者は<頻脈などの異常>があったが、他のバイタルは正常であった。
バイタルの構文：Her/his blood pressure was XXX/XX mm Hg, pulse XX/min, respiratory rate of XX/min with an O2 saturation of XX% on room air.
患者の血圧はXXX/XXで、脈拍はX、呼吸数X、SpO2はX%（室内空気）であった。
身体所見の構文：<身体部位>examination revealed (showed)・・・
<身体部位>の診察で・・・がみつかった（・・・を認めた）。
身体所見の構文：・・・<身体部位・臓器・器官>were (was)・・・
・・・な<身体部位・臓器・器官>は・・・であった。
身体所見の構文：There was no evidence of <異常所見>
<異常所見>は認めなかった。
身体所見の構文：<身体部位・臓器・器官>was normal (unremarkable)
<身体部位・臓器・器官>は正常（とくに所見なし）であった。
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では、今回はCASE DESCRIPTIONの身体所見を書いてみよう。ポイントは、バイタル＋重要陽性所見＋重要陰性所見、の３項目を書くこと。もちろん必要に応じて文を増やしてもよい。
なんといっても、身体所見の文は簡潔に、が基本。カルテ記載と違って、すべての所見を記載する必要はないのだ。
「バイタル」から始まる身体所見
CASE DESCRIPTIONでの身体所見は、病歴（前回参照）とともに論文のメインディッシュでたいへん重要。ただしここは簡潔に記載することがポイント。それではサンプルからみていこう。今回はまずAcute urinary retention in an adolescent girl and important learning pointsから引用した（１）。BMJ Case Reportsからのサンプルなのでイギリス英語式記載である。最初のパラグラフは病歴を記載しているので、２つめのパラグラフに注目。
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A 13-year-old girl presented to the emergency department with lower abdominal pain and an inability to void for over 24h. She had no dysuria or frequency, though reported constipation. She was being investigated by her general practitioner for irritable bowel syndrome. Otherwise she was fit and healthy.
When examined in the emergency department, she was tachycardic but the rest of her vital signs were normal. Her abdomen appeared to be distended with a tender palpable bladder. She was catheterised with a 12F Foley urethral catheter and drained 1400 mL of clear urine. After catheterisation reassessment of her abdomen revealed no abnormality and her observations were normal. Neurological examination was normal and also her external genitalia were also described as normal.
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上記サンプルでの身体所見の文は、２つめのパラグラフの最初の２文と最後の１文である。まず気づくのが、バイタルの文一行が最初に挿入されている。
When examined in the emergency department, she was tachycardic but the rest of her vital signs were normal.
emergency departmentにthe（定冠詞）をつけるのは定型ルールである。
なお、診察の文で、冒頭によく置かれるその他の表現には下記などがある。
1. On physical examination, ・・・
2. On physical exam,・・・
3. On examination,・・・
4. On exam,・・・
5. When examined in the emergency department,
副詞句の場合（上記１－４）の前置詞としては、inではなく、onを使用していることにも気づく。これも定型ルール。When examined in the emergency departmentの表現は、「救急室での所見では・・・」であり、その後に身体所見が変化したことを示唆している。
このサンプルで使用されている構文は応用可能であることがわかる。これをマスターするとの書き出しがスムースになる。
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「覚えておくとトクダネ」ルール
バイタルの構文：<主語：人>was <頻脈などの異常> but the rest of her (his) vital signs were normal.
患者は<頻脈などの異常>があったが、他のバイタルは正常であった。
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一般に、バイタルの「異常」の表現には、血圧低下hypotensive、血圧上昇hypertensive、頻脈tachycardic、徐脈bradycardiac、頻呼吸tachypneic、徐呼吸bradypneic、発熱ありfebrile、発熱なしafebrileなどがある。それぞれの場合にあわせて、上記の構文の<頻脈などの異常>に置換すればよい。
バイタルデータを正確に記述
バイタルの表現のもう１つのパターンは、初診時のバイタルデータを正確に記述するものである。次のサンプルをみてみよう。Cryptococcal lymphadenitis: an unusual initial
presentation of HIV infectionからの引用した（２）。これもBMJ Case Reportsからのサンプルなので、やはりイギリス英語式記載となっている。
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（病歴パラグラフは割愛）
On examination, she was ill-appearing and febrile to 38.5°C. Her blood pressure was 133/80 mm Hg, pulse 95/min, respiratory rate of 18/min with an O2 saturation of 100% on room air. Head and neck examination revealed enlarged right posterior cervical lymph nodes which were firm, but non-tender and freely mobile. Smaller submandibular and supraclavicular nodes were palpated bilaterally. Examination of the oropharynx showed no pharyngeal oedema or exudate, and mucous membranes were moist. There was no evidence of oral thrush. Neck was supple. Her cardiovascular examination was normal, lungs were clear to auscultation, and abdominal examination was unremarkable with no hepatosplenomegaly. Neurological examination was completely unremarkable and no skin lesions were appreciated.
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このサンプルでもう１つ重要ポイントがある。それは全身外観general appearanceの記載だ。
On examination, she was ill-appearing and febrile to 38.5°C.
なお、全身外観の文には下記などがある。
1. she/he was ill-appearing
2. she/he appeared ill/toxic/cachectic/calm
3. she/he wasin acute distress
体温も記載して発熱の程度を表すには、このサンプルのように下記が使える。
she/he was febrile to XX.X°C.
さて、バイタルデータの正確記述の方法として、応用可能な構文としては下記である。
Her blood pressure was 133/80 mm Hg, pulse 95/min, respiratory rate of 18/min with an O2 saturation of 100% on room air.
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「覚えておくとトクダネ」ルール
バイタルの構文：Her/his blood pressure was XXX/XX mm Hg, pulse XX/min, respiratory rate of XX/min with an O2 saturation of XX% on room air.
患者の血圧はXXX/XXで、脈拍はX、呼吸数X、SpO2はX%（室内空気）であった。
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room airはambient airでもよい。もっというと、on room airは、while breathing ambient airでもよい。
ここで、体温のデータを入れたければ、
temperature of XX.X°C
temperature XX.X°C
という副文を追加すればよい。
陽性所見の書き方
では、２つめのサンプルからの、陽性所見の文章をみてみよう。
Head and neck examination revealed enlarged right posterior cervical lymph nodes which were firm, but non-tender and freely mobile. Smaller submandibular and supraclavicular nodes were palpated bilaterally. Examination of the oropharynx showed no pharyngeal oedema or exudate, and mucous membranes were moist.
この文章には構文が多数含まれている。まさに構文リッチな文章だ。
Head and neck examination revealed ・・・
Examination of the oropharynx showed ・・・
をながめると下記が導かれる。
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「覚えておくとトクダネ」ルール
身体所見の構文：<身体部位>examination revealed (showed)・・・
<身体部位>の診察で・・・がみつかった（・・・を認めた）。
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the oropharynxのように、身体部位の前にはthe（定冠詞）を付けること。次に、
Smaller submandibular and supraclavicular nodes were palpated bilaterally.
Mucous membranes were moist.
をながめると下記が導かれる。
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「覚えておくとトクダネ」ルール
身体所見の構文：・・・<身体部位・臓器・器官>were (was)・・・
・・・な<身体部位・臓器・器官>は・・・であった。
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これは単純なSVC文である。それゆえ応用範囲が広い。
次に、２つめのサンプルからの、陰性所見の文章をみてみよう。
There was no evidence of oral thrush. Neck was supple. Her cardiovascular examination was normal, lungs were clear to auscultation, and abdominal examination was unremarkable with no hepatosplenomegaly. Neurological examination was completely unremarkable and no skin lesions were appreciated.
冒頭の文は美しいのでとくに気になる。
There was no evidence of oral thrush.
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「覚えておくとトクダネ」ルール
身体所見の構文：There was no evidence of <異常所見>
<異常所見>は認めなかった。
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これに続くのは定型的な文章だ。
Neck was supple. Her cardiovascular examination was normal, lungs were clear to auscultation, and abdominal examination was unremarkable with no hepatosplenomegaly. Neurological examination was completely unremarkable and no skin lesions were appreciated.
ここで構文は下記。
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「覚えておくとトクダネ」ルール
身体所見の構文：<身体部位・臓器・器官>was normal (unremarkable)
<身体部位・臓器・器官>は正常（とくに所見なし）であった。
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丸暗記表現文としては、
Neck was supple.
Lungs were clear to auscultation.
などがみつかった。これは構文というより業界の定型文だ。
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ミニテスト：穴埋め問題（下記のカッコ内を埋めよ）
例：患者は重度に病的で、血圧は低かった。
The patient appeared ( ) and ( )
解答：severely-ill, hypotensive
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次回は検査所見の書き方に移る。こうご期待！
参考文献
１）Christodoulidou M, Kaba R, Oates J, Wemyss-Holden GD. Acute urinary retention
in an adolescent girl and important learning points. BMJ Case Rep. 2013 Sep
17
２）Dogbey P, Golden M, Ngo N. Cryptococcal lymphadenitis: an unusual initial
presentation of HIV infection. BMJ Case Rep. 2013 Sep 6
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