２９歳男性、下腿浮腫があり、尿蛋白定性は４＋、時氏受診時までに慢性腎炎として、ステロイド、免疫抑制剤、中薬で治療を受けていた。時受診時には２４時間尿蛋白定量では５ｇの蛋白尿であり、ステロイドは１０ｍｇ/日を維持量としていた。入院時所見：腰部酸張（lumbar soreness and distension）、咽干、軽度乏力（slight lassitude）、睡眠差（insomnia）、舌質偏紅、苔薄黄略?（thin yellowish and a little greasy coating）、脈弦滑沈取無力（taut-rolling pulse but forceless while deep pulse-taking）。平素易感冒（平素カゼをひきやすい）。
（付記。他のデータも無かったわけではないのでしょうが、中医医案の特色は細かい血液生化学のデータを記載しないところにあるようです。中医学は経験医学であり、教科書で一般化できない師弟間の秘密があります。）
（さて）中医学の弁証では、先ず、consumptive disease(虚損)であり、mainly strengthen Qi and nourish kidney-Yin(益気滋腎陰を主とする)を治療原則と判断しました。その治療（具体的内容は記載がありません）により、腰酸などの腎虚症状は軽減され、ステロイドも漸減し中止できるまでになりました。
（付記。通常は腎内科医の仕事はここで終了しますが、この医案では）しかし、lassitude（けだるさ、疲労倦怠感）が次第に酷くなり、四肢の重い感じが、特に運動時に激しくなり、嘔気を伴い、食欲不振、軟便、口干（dry throat）が出現し、舌尖紅、苔薄白?、脈は細弦略滑（thready-taut pulse with a little rolling）であった。脾気虚兼脾陰不足挟有湿邪（deficiency of spleen Qi with deficiency of spleen Yin complicated with damp-pathogen）と弁証し、益気健脾養陰利湿（reinforce Qi to invigorate the spleen and nourish Yin to induce diuresis）を治則と判断し、参苓白朮散（太平恵民和剤局方）加減を用いた。
参苓白朮散（太平恵民和剤局方）の元方は、人参 茯苓 白朮 山薬 蓮子肉 白扁豆 薏苡仁 砂仁 桔梗 甘草です。
時氏は人参を党参２５ｇ、茯苓３０g薏苡仁３０g蒼朮（燥湿健脾）白朮各１５ｇ山薬２０g蓮子肉 白扁豆各１５ｇ砂仁、白蔲仁各６ｇ桔梗１０ｇ白芍１５ｇ黄蓍２０g大棗 甘草各６gにて治療開始しました。氏が加味したのは、蒼朮、白蔲仁、白芍、黄蓍、大棗です。
蒼朮 白朮 各15ｇという記載は健脾利湿の際によく見かける処方です。但し、陰虚、便秘がある場合は用いないと中薬講義では教えています。「脾は燥を好む」という中医表現があります。蒼朮は燥湿健脾作用のうち燥湿作用が強い。白朮は健脾、消腫作用が強いと記憶しています。共に用いることで脾虚による湿を改善します。生蒼朮は化湿作用が強く、長期の使用は津液不足をきたすことがあります。制蒼朮は蒸してから乾燥させたもので、化湿作用はやや低下します。炒蒼朮は炒めたもので生蒼朮と比較すると化湿作用は低下します。現在流通している蒼朮は殆ど制、或いは炒蒼朮です。
白蔲仁は白豆蔲（びゃくずく）です。化湿行気 温中止嘔 化湿開胃に作用します。湿邪が上焦にある場合（胸苦しい）に良いとされています。中国では赤ちゃんの吐乳にミルクに粉末を混ぜて飲ませます。方剤では三仁湯（杏仁、白蔲仁、薏苡仁）中に配合されています。中国臨床では砂仁とカップルにして使用することが多いようです。煎じ薬の場合には、処方箋には砂/寇仁各６～９ｇ 後下（こうしゃ）というように記載される場合が多いです。共に芳香化湿薬ですので後から煎じる必要性があります。時氏の処方はpowder（散）ですから、後下の必要性は勿論ありません。
白芍の使用目的は私にはわかりません。このような処方のコツが師弟間の秘密なんでしょうね。養陰、斂陰の意味でしょうか？湿がある場合に、どのような基準で使用を決定するのか？難しいですね。
黄蓍２０ｇは多いですね。黄蓍の使い方を極めると腎病の治療に役に立ちますね。
さて、上記時氏の参苓白朮散加味にて３ヶ月治療したところ、いわゆる倦怠感が軽度残るものの、他の症状は悉く消失し、２４時間尿蛋白の定量では１ｇ/日に減少して、患者は退院となりました。尿量の変化や生化学的データなどの記載は一切ありませんでしたが、結果よければ全てよしですね。
ともかく、中医学の診断に診察は欠かせません。四診合参の内容は、望診（神色形態 神は精神状態、態は異常な動作を指す、舌診）、聞診（音声を耳で聞く、体臭を鼻で嗅ぐ）、問診「十問」寒熱、汗、痛み、頭身、便、飲食、胸、難聴、口渇、旧病、病因、婦人科特有、小児科特有、そして切診（脈診、按診）です。四診合参が習慣となれば、時間的にも、精神的にも大きな苦痛にはなりません。
３０日には上海に飛び、朱老師に会ってきます。今回は贅沢にJALで行ってきます。
ドクター康仁 2012年 最終記
Marilynの版木を彫っている時に私流の楽しみ方があります。近未来は確率論的に予想できますが、予言はできません。過去は記録しておくことで、確定されます。正確には私流の楽しみ方があったと過去形で表現すべきでしょう。
Marilyn Monroe; similar to a Japanese Noh mask? Original woodcut by Dr. Kojin.
能面にも共通するsomethingを感じて記録しました。
