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Kanpo-Master(sara)です
静岡がんセンターからの出題は22才女性の左鎖骨上窩,胸部大動脈周囲のリンパ節腫脹が主訴の患者さんについてであった。腋窩リンパ節はsurgical excisionまでされていたのだが診断つかずがんセンターに来た、というものだった。自覚症状出現からおよそ半年が経過したところでの来院。主訴は微熱、CTではnecrosisを疑わせるLDAを伴う軟部陰影が左鎖骨上窩、胸部大動脈周囲に認めた。DDXはHIV, EB,CMV, Cat scratch, スポロトリコーシス....Malignancy(消化器癌、乳がん、lymphomaなど)いろいろ挙がったが、ツ判強陽性で最終的には左鎖骨上窩surgical excisionでリンパ節結核と診断された。
Key paperと思われたのは、、紹介されたものも含めて
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Assessement of lymph Node Tuberculosis in Northern Germany: A clinical Review [CHEST 2002;121:1177-1182]
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Characterization and Management of Paradoxical Upgrading Reactions in HIV-Uninfected Patients with Lymph Node Tuberculosis [CID 2005;40:1368-71]
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Paradoxical Reaction during Tuberculosis treatment in HIV-seronegative patietns [CID 2006;42:893-895]
でざっと3つ読んでみると、どうやらcase reportレヴェルでdisseminated TBやそれに近い状態(HIVやinfliximab投与患者)ではParadoxical Reactionがおきやすい傾向にある。それは結核菌そのものの耐性の問題により再活性したというより、菌体成分に対する免疫応答であるという説がある。HIV陰性患者でも25%程度におきうる治療開始後およそ6週から7週までに起こり、2ヶ月ほど続くが期間はvariationがある。ステロイド治療は脳実質病変のparadoxical reaction(PR)であればedemaをとるなどのメリットがあるかもしれないが、リンパ節に関してはRCTが存在せずその効果は不明である。リンパ節でPRを起こしやすいのは頚部がダントツで顎下、腋窩、縦隔、腹部、鼡径リンパ節は比較的稀らしい。CHESTの文献では60人のHIV陰性のリンパ節結核の患者のうち20%でPRを起こし、10%でulceration, fistulas, abscessesなどの局所合併症を認めている。70%はすんなり治っていた。現時点での疑問は診断について、FNA+culture or Surgical excision+cultureはどうも診断に関しては同等のようなことが書いてあるのだが、静岡がんセンターの症例ではsurgical excisionに踏み込んだ。僕も同様の処置をしたと思うが、FNAの方がcosmeticな問題も考えるとどうだったのか、と考えてしまう。上記に加えて、PCRを出すこともできる。もちろんその感度は様々であるので補助診断として使うわけだが、実際この文献でもCultureと組織で診断がつかずPCR陽性で2例診断されていた。まだ読んでいないが、以下の文献も紹介されていたと思う。
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Clinical Evaluation of 16s Ribosomal RNA PCR test for the
Diagnosis of Lymph Node Tuberculosis [CID 2006;43:855-9]
さらに、PRがおきたとして、リンパ節結核に実際にステロイドを使用するかどうか
ということも上記を読んで聞いてみたかった。実際にはprednisoloneを20-90mg/dayくらいで期間は平均52.5日(14日ー160日)で投与したということも書いてあったが、、
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