MESCC ：Metastatic epidural spinal cord compression

Kanpo-Masterです。　

今日のカンファレンスではY先生の提示した御題に関して結構熱い議論になりました。突然の麻痺や直腸膀胱障害、腰背部痛などを主訴に来た患者がいたら、
迷わずMESCCをまずR/Oしたいものです。
癌などのヒストリーのない初診の患者かも知れません。また必ずしも癌ではなく
椎体を破壊し脊柱管をcompressしているものはlymphoma, myeloma,などいろんな
可能性があります。高度医療ができる病院では即座のMRIでの責任病巣の同定を
行いできるだけ早く外科的に除圧のための手術に持っていくことも考えたいものです。また、椎体に破壊がなくても脊髄転移という病態も念頭におくべきかと思います。一つ文献を挙げるとするなら、
Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial.[LANCET 2005;366:643-648]でしょうか、、、
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673605669541/abstract

surgery+radiation vs radiation aloneのRCTです。
対象は18才以上の癌の診断のついている余命３ヶ月以上の123人の患者
primary endpoint: ability to walk after treatment
みそは、randomisationする前にすべての患者は直ちにMRIを行い、MESCCを確認、
すぐに100mgのdexamethasoneを投与、randomisationされるまで24mgを6hrごとに
投与。surgeryはrandomisationから２４時間以内に開始され放射線は3GyX10fractionsで合計30Gy行う。ステロイドはradiationが終了するまで漸減投与
で両群はITT解析されています。結果はsurgery groupが勝っていました。
後方からの圧排には椎弓切除、前方からの圧排には前方からの外科的アプローチが
いい、ということが最近分かってきたようです。実際僕も２例のMESCCを経験しました。いつどこで出会うか分からないけれどもできうる限りsurgeryに持っていく
ということ、何より神経内科、整形外科を巻き込んで、この病態が一刻を争うemergencyであるという共通の認識を持つ、ということが大事かと思います。
dexaの量も諸説ありますが、とりあえず100mg投与は悪くないかと思います。
必読の論文の一つかと思います。

第110回漢方勉強会 慈雲堂内科病院にて

Kanpo-Masterです。　
昨日の漢方勉強会でのお話。
ツムラの学術の峰尾先生からのレクチャーがありました。
小青竜湯（半夏、乾姜、甘草、桂皮、五味子、細辛、芍薬、麻黄）から成る漢方薬
桂皮、麻黄など表証を直すものの他、五味子、細辛など体を温める酸、辛いものが入っている。実際かなりすっぱいです。腹症は心下振水音のある人でさらさらした鼻水。
→僕も漢方やりたてのころは花粉症で来た患者さんやアレルギー性鼻炎で来た患者さんを片っ端から寝せて腹症をとると、心下振水音のある人には小青竜湯が著効しました。ただ、麻黄が入っているので、心臓疾患のある人、ひどい虚証の人、胃が元来弱い人には裏処方である苓甘姜味辛夏仁湯をお薦めします。これは生薬の頭文字をそれぞれもらった名前で（茯苓、甘草、乾姜、五味子、細辛、半夏、杏仁）が入っています。呼吸器疾患がある人にも五味子、細辛の抗炎症効果でいいと思います。柴朴湯は喘息でのβ２吸入と同じ感覚で屯服でも重宝します。

Kanpo-Masterのエネルギーの源

　　Kanpo-Masterです

久しぶりにKanpo-Masterの娘の登場です。
本日のお出かけ前の一枚、そして箱根の温泉帰りでの後ろ姿です。踏み出したその一歩と遠く見える山並み、、、、、長い長い彼女の人生（自分もそうですが、、）、これからの光り輝く？道のりを暗示しているような一枚です。ちなみに彼女は今日も鼻を垂らしながら葛根湯を飲んでました。

Dr GUTS

Kanpo-Maserです。
今日は一つブログの紹介です。
私がまだ研修医の頃、ある先生のブログを見つけました。”気合い”という言葉がぴったりの生き様は、自分にはできないけれど、非常に共感するところがありました。そのある先生とは米国で家庭医の研修をされ日本に帰国されてからもまた活躍されています。最近、開業されたそうです。いつかお会いしたい先生の一人です。
Dｒ GUTSの院長奮闘物語　（本音の家庭医） http://09423291.at.webry.info/

ちなみにガッツという言葉はガッツ石松が考え出したものらしいです、
写真：焼肉での風景：みなさんいい顔してます。

慈雲堂漢方勉強会

ぴらおです。
慈雲堂漢方勉強会に参加してきました。今回のテーマは小青竜湯と麦門冬湯でした。写真がそれらの煎じ薬です。どちらも咳で使いますが、簡単に分けますと小青竜湯は湿性の咳嗽で、麦門冬湯は乾性の咳嗽に使うとの事です。また、心臓喘息には木防已湯、補剤が必要で咳のある人には人参養栄湯が良いということも教わりました。皆さん試してみては如何でしょうか?ではこれから深夜業務へ向かいます。
PS Kanpo-Masterさんへ約束どおりアップしましたが時間の都合、簡単にしか記載しませんでしたので補足をお願い致します。

あんずの王子

あんずの姫が出てきましたので
今回はあんずの王子の話です。

青木先生の講義の会場で隣にいたほんちゃんから「お願いがあるんですど、、、」と言われて頼まれごとがありました。
「この写真をブログにアップしてもらえませんでしょうか?」
とのことでしたので早速アップしました。ほんちゃんこれで良いでしょうか? この写真は、あんずの王子またの名をあんずの総理が所信表明をしているところではなくて、あんず医学会で発表しているところです。デビュー戦でしたがしっかりとこなしていました。さすが総理です。当直で参加できなかったkanpo-Masterにも見てもらいたかったです。

膠原病と肺病変って、、難しい

Kanpo-Masterです。　
CTでの読影が胸部が一番難しいし、逆に言うとvariationが沢山ある、ということになると思う。膠原病と肺病変は身体所見も様々ですが、画像もかなりいろいろあって僕自身は非常に興味のある分野です

Challenges in pulmonary fibrosis.5: The NSIP/UIP debate
[Thorax 2007;62:1008-1012]
http://thorax.bmj.com/cgi/content/abstract/62/11/1008

Histopathologic Variability in Usual and Nonspecific Interstitial Pneumonias [AJRCCM 2001;164:1722-1727]
http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/abstract/164/9/1722?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&searchid=1&FIRSTINDEX=0&volume=164&firstpage=1722&resourcetype=HWCIT

NSIP [Clin Chest Med 2004;25:705-715]
Nonspecific interstitial pneumonia: a real clinical entity?

Diagnosis of Interstitial Lung diseases [Mayo Clin Proc 2007;82:976-986]

写真：ほんちゃん、はれるや前にて

Sarcoidsis 最近多い気が、、、

kanpo-Masterです　　
Sarcoidosisは最近、大学で外来をやっていると多い気がします。
健診の影響なのか、感染症なのか、、acne以外の、？
今週のCHESTにはSarcoidosisの症例とSarcoid-like reactionを呈した
breast cancer術後の再発症例が載っています。referenceにはあんずの病理学からのreportが出ていました.TBLBでnoncaseating granulomaであっても画像上malignancyが否定できない場合にはmalignancy relatedのsardoidーlike reactionを考えておく必要がありそうです。その場合にはVATSでしょうか、、
http://www.chestjournal.org/cgi/content/full/132/5/1697
最近のものでSarcoidosis関連で少し気になって読んだものは、心サルのreviewです
http://pmj.bmj.com/cgi/content/abstract/83/984/618
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=15948122&ordinalpos=
1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.
Pubmed_RVDocSum
以下には咽頭痛と頚部腫脹を主訴に喀血と呼吸不全を呈した症例が出ています。
http://www.chestjournal.org/cgi/content/full/132/5/1706

ちょっと脱線しますが、厳しい症例がほとんどのAmyopathic DMの症例も出てました。　　http://www.chestjournal.org/cgi/content/full/132/5/1710
pneumomediastinumはpoor prognosisの一つです。ねっ、ほんちゃん！あんず姫効果でおとといの1日アクセス数は551とあっさりほんちゃんが抜かれました。
写真：はれるや、での辛い鍋

あんず姫 ぱーと１

Kanpo-Masterです。
本日はWegener's syndromeの明治記念館での講演会に参加してきました。
２００人くらいはきていたと思います。会では社会保険中央病院の徳田先生、
埼玉の酒井文和先生、関東中央病院の岡輝明先生他、沢山の先生方に会いました。
会の後、みんなで食事しました。新大久保の、はれるや、というお店で開業して
２５年くらいのお店だそうです。なかなかおいしかったです。
ところで、あんず姫＠K先生の写真載せます。黙ってみていると吸い込まれそうな瞳です。

アカデミックカレンダー

Kanpo-Masterです。
行事関係、かなり今月も忙しいです、、一応アップします。

■11月13日（火）多摩COPD研究会
場所：吉祥寺第一ホテル 19:30～
COPDと肺機能検査：東海大学医学部付属八王子病院　呼吸器科教授：近藤哲理先生
COPDの増悪について：千葉大学大学院医学研究院　加齢呼吸器病態制御学　準教授　巽浩一郎先生
■11月14日（水）呼吸器と漢方疾患
レクチャー、喜多先生　場所：中野サンプラザ　20:00～
■11月15日（木）Wegener肉芽腫症特集
場所：四ツ谷記念館、時間:6時00分～
■11月16日（金）三菱ウエルファーマー18:30～　神田
■11月17日（土）青木先生レクチャー
新宿住友ビル　抗真菌薬 18:30～
http://blog.goo.ne.jp/idconsult/e/a36e0d060799fd746a24f492c213e5a8
■11月21日（水）　院内CPC Hodgkin lymphomaの一例
■11月27日（火）サルコイドーシスの病態と治療　パレス立川19:15～
■11月28日（水）　外科、内科、放射線科、病理の合同カンファ：Amyopathic DMの一症例

ハロウインparty?

Kanpo-Masterです。

午前中の外来を終え、今から漢方マスターズセミナーの合宿（ゴルフじゃないよ）に行きます。ツムラ主催でホテルで泊り込んでの定員30人のものですが、吉祥寺、神田に”和漢診療、証クリニック”を開業された富山医科薬科大学の助教授であった先生がレクチャーされるので非常に楽しみです。チャンスが何度かあったのですが、今回スケジュールがやっと取れたので行ってまいります。あんずからはY,P先生も参加します。ほんまもんの漢方マスターが沢山集まることでしょう、、
写真：ハロウインparty、作：Kanpo-Masterの娘

古川恵一先生のレクチャーに行って来ました。

Kanpo-Masterです。

榊原記念病院まで循環器関連の感染症のレクチャーということだったので、勉強しに行って来ました。聖路加の古川先生のレクチャーで、IEの経験症例のreviewを
やってました。UCSFで経験したというSalmonella enteritidisのMycotic aneurysmの症例なども出てました。MGH case recordsに昔そっくりな症例が出ていたのを思い出しましたが、、先日のあんず症例について会の終了後にいろいろ聞いてみましたが、やはりCandidaでいいかも、、という意見でした。MSSAやMRSAのIEの状況で、かつ頭などseptic embolizationがある状況でいつ外科的な治療に持ち込むか、というのはやはり悩ましい問題だ、というのは共通の認識だと思いました。聖路加では１０日くらいはやはりABXで押してから外科に持っていくようです。心不全の急激な増悪は一つの外科治療のindicationではありますが、ぶ菌はラッシュに進行するためそのタイミングが非常に難しいと思います。
http://www.mayoclinicproceedings.com/Abstract.asp?AID=4490&Abst=Extract&UID=
http://www.mayoclinicproceedings.com/Abstract.asp?AID=4484&Abst=Abstract&UID=
10月号のMayoはブ菌とIEのreview&Editorialです。

ついに出た！ Mondor Disease

　　Kanpo-Masterです。

SUD先生のレクチャーを聞いてからY先生がMondor病だったということが
判明しましたが、今日は外来に５０台の女性がキッチンに立って料理しているときに左側腹部が台所にあたると痛い、という主訴で来院しました。いたって元気でした。が、触診すると直径3mm程で長さ7cm-8cm程の索状物が皮下に触れました。
腹壁のveinに一致しているものと思われました。感動～でした。しかし、breast Cancerとの関連があるのは知りませんでした。http://www.emedicine.com/derm/topic909.htm　
ただし、この方は写真（Googleでゲット）にあるようなphlebitisを疑う皮膚表面の発赤は認めませんでした。

三鷹医師会の勉強会 by ぴらお

K先生の講演中の写真です。
三鷹医師会の先生方も熱心に聞いて
おられていました。

Kおじさん奮闘の巻！ お疲れさん。

Kanpo-Masterです。　
本日は三鷹医師会の先生方と一緒に勉強会がありました。
お題は"カリニ肺炎"正確にはカリニではないですが、、イエロベッチー、でしょうか？HIV or non-HIV症例それぞれについての症例の紹介とKおじさんpresentsのレクチャーがありました。落ち着いて、かつ勉強になる内容、発表だったと思います。

しか～し、個人的には質問攻めにあってちょっと動揺しつつも声高らかに雄弁会会長としての威信を見せるKおじさんを期待していただけに、その場面が見れずに残念でした。お疲れ様でした。non-HIVのPCPについては何度か経験しないと、その怖さを身をもって知ることができないので、結核と同様、経験値がものをいう症例の一つと思います。
撮影：Kanpo-Master, 不敵な笑みを見せる”あんずの策士”小沢一郎こと(ぷっつんしないでね)＠Drイッシーとその横で笑うKおじさん。半分顔が切れた本ちゃんです。