田辺三菱の会

さて、昨日はT本先生（一番右）のデビュー戦でした。
あんずからの症例はrare diseaseも多いので若干警戒されている感がありましたが、、T本先生は淡々と症例提示をこなしていきました。
さて来月からはさいたま赤十字病院の松島先生が６ヶ月間司会をされます。
そして来年１月からは私（元Kanpo-Master）saraが６ヶ月司会を担当します。研修医の頃は全くついていけなかったこの会もまさか司会をやるときがこようとは思いもよりませんでした。この会で突っ込まれる質問は学会での発表よりも的確でレベルが高いと思います。それはそうと来週たまたまですが、さいたま赤十字病院の呼吸器科で漢方のお話をさせてもらいます。下手の横好きの私ですが、沢山の方との出会いを大事にしたいと思います。
写真：ライオンでの一枚

Candida Glabrata

この真菌の強さを改めて感じています。とある患者でチーム全力で挑みましたが負けました、、、。自分を信じてくれた人を救えない時にはただただ無力を感じるのみです、、。

SMA syndrome caused by Huge Mycotic AAA

Takeshi Saraya, Daisuke Kurai, Masae Ariga et al

Superior Mesenteric Artery Syndrome Caused　by Huge Mycotic Abdominal Aortic Aneurysm　[Inter Med 48: 1065-1068, 2009]
http://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/48/12/1065/_pdf/-char/ja/

この症例を介して沢山の事を学びました。SMA syndromeの新たな発症のメカニズムを証明した恐らく世界で初めてのcaseになると思います。いくつかのkey wordsがあります。intermittent shaking chill, bilious　vomiting, pulsatile abdominal massなどです。

サイン

PIPCでレクチャーを受けた井出先生にサインをもらいました。
http://pipc-jp.com/

その言葉は”共に学ばせて下さい”というものでした。
患者から、友人から、後輩から、先輩から、、沢山の人から学ばせて頂く、
という気持ちを自分も忘れないようにしようと思いました。同じ思いを持ってそこに集まった人たちはある意味で同士と言えるのかも知れません。

ここから始める心療 PIPC

本日は朝６時過ぎに起床し湘南鎌倉病院で開催されたPIPC (Psychiatry in primary care): ここから始める心療（心で診るから診療ではなく心療だそうです）に参加してきました。自分は普段から精神疾患患者に関わる機会が多いということと、最近現代病なのか抑うつ傾向のある中年女性が増えてきているという印象がすごくあったためです。朝９時から夕方４時までびっしりのレクチャーと何度かのrole playがありました。講師は神奈川での患者数はトップクラスと思われる信愛クリニックの井出先生、世話人は湘南鎌倉病院の救急総合診療科の太田部長でした。精神科医ではない一般内科医としてどのように患者にアプローチしていくか、といったことをMAPSO をもとにやっていきます。これは一般内科医がどうしたら精神科用語と概念を整理して理解していけばいいのか、という方法をR.K. Schneider先生が作った本（ACPより出版）がもとになっています。それを井出先生が日本に初めて訳して導入したそうです（詳細は訳本を参照です、自分も買いました）。2007年７月から日本各地でセミナーが始まったそうです。
M: Mood (気分)、A: Anxiety　（不安）, P: Psychoses（精神病症状）, S: Substances (物質による障害)、O: Organic (器質的障害)です。
うつ症状の問診事項、躁エピソードのチェック（双極性障害の見落としによるSSRIの投与での増悪が最近問題になっているようです）。A:不安障害はGPOPS
G: Generalized anxiety disorder（全般性不安障害）, P:Panic disorder（パニック障害）, O: Obsessive compulsive disorder（強迫性障害）, P: PTSD, S: Social anxiety disorder（恐怖症：社会不安性障害） に分けて考えていくのです。さらに詳細な問診事項の具体例や実際の診療ではどのように問診していくかを実際に見せてもらったのは非常に勉強になりました。その後Pshychosesがあるかどうかの問診のチェック事項まで詳しく教えて頂き、最近出席したセミナー関連では最高のものの一つです。僕のパートナーは途中まで整形外科の先生だったのですが途中で病棟に呼ばれてしまい、以後は湘南鎌倉の太田先生自らが私の相手をしてくださいました。最後にはrole playで指きりげんまん、もやりました（ふざけているわけではないです）。それにしても講義は熱意に満ちていて、かつ笑いも多数ありのほんとに充実したものでした。湘南鎌倉病院の太田先生はじめスタッフの皆様、井出先生、ありがとうございました。明日からの心療にも早速応用できそうです。まずは100例やってみようと思います。自分は杏林だといったら、あんずの呼吸見てます、とある家庭医の先生方から言われ自分がKanpo-Masterだというとびっくりされました。一日アクセス数が1000近くなることもありなんだかMasterなどというのは恥ずかしいのでsaraでいこうかなあ、、。

あんずのT本関係者は６月２６日に、、、

さて、本日のお題は、６月２６日の東京三菱ウエルファーマーの会です。S43年から続く歴史ある呼吸器の会です。関東地域の病理、放射線、呼吸器科医の老いも若きも元気な先生方が多数参加するので僕が最も好きな会の一つです。あんずからは演題を一例出します。私の外来経由で入院した症例ですが、発表は只今ダブルオーベン　sara&takaチーム で鍛えているT本君です。今年は彼にがんがん発表してもらいます。T本デビューの瞬間を見たいという奇特な方、、（あまり見たくない？？）は、いらして下さい。病棟の若い看護婦さん曰く、、T本先生はモンスターズインクに出てくるキャラクターに似ている、、sara先生分かります？！　とのこと。これかなあ、、、？

埼玉での勉強会

今日は自治医大さいたま医療センター主催で開催された”VAP/HAPの勉強会”に参加させて頂きました。数年来、おもにML上などで指導して頂いたミズーリ大学の
大庭先生のレクチャーだった。何よりも直接お会いしてあいさつできたのがうれしかった、、。帰りはやはりラーメンをT本先生ら、３人と食べた。
場所は、吉祥寺の一風堂で、おいしかった、、。

Tracheobronchomalacia (TBM)

うーん、これも自分は以外に見逃しているかも知れない、、。
喘息やCOPDで最も多く合併するようだが、、
呼気時のwheezingを聴取し、気管支拡張剤無効例にはTBMやEDACは鑑別にあげるべき疾患とのこと。
http://www.chestjournal.org/content/135/6/1680.full.html [CHEST 2009;135:1680-1683]

Definition: TBM is defined as a condition in which there is weakness of tracheal and bronchial walls due to softening of the supporting cartilage and hypotonia of myoelastic elements.

EDAC (excessive dynamic airway collapse): Escessive bulding of the posterior membrane into the airway lumen during expiration that narrows the airway lumen by ≧50%. Atrophy of elastic fibers of the posterior menbrane can be associated with EDAC.

肺胞出血とCollagen vascular disease

うーん、このペーパーは自分が担当していたケースもありました。
MPA症例、SLE症例ではGoodpasture syndromeやTTPの合併も注意する、というこの文献のメッセージの一つは、自分がまさに勉強させてもらったことそのものです。
研修医の頃、昼休みにこの文献のauthorの先生とdiscussionしていた際に、この血小板の下がりはおかしい、末血のsmearをみるべきよ、という言葉を頂き、破砕赤血球がばりばり出ていたことに驚いたことを覚えています。結果的にはTTPも合併していたのですが、、。その当時はVWFのcleaving proteaseの活性はADAMTS13 activityとは言われていなかったと記憶しております。
Intrapulmonary Hemorrhage in Collagen-Vascular Diseases Includes a Spectrum of Underlying Conditions　Shoko Kobayashi1) and Shigeko Inokuma1)
http://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/48/11/48_891/_article
以来、末梢血の所見は比較的大事にしたいと思っています。自分のチームでは感染症で状態が悪い、もしくは悪くなりかけている患者では末梢血もlaboのラウンドをするようにしています。デーレ小体、中毒性顆粒、aggregation, 空砲形成など好中球だけでも情報はとることができます。最近は破砕赤血球がsmearで上昇していたためTTP等も疑っていたが、実はそれはsepsisそのものの影響で、マルクではHemophagocytosisを起こしていたケースがありました。いろんな角度から病態を捕らえる重要性を再確認する今日この頃です。以下も勉強になります。
Infections associated with haemophagocytic syndrome.
Lancet Infect Dis. 2007 Dec;7(12):814-22.も

たまには音楽をぱーと３

いやあ、、驚きです。
こんな昔のものも、、Bill Evansもあります。
http://www.youtube.com/watch?v=YB4yDuzjxb8&feature=related

いやあ、、、こちらも癒されます
http://www.youtube.com/watch?v=KflcyJFQeys

たまには音楽をぱーと２

そういえば、、と思いだした、、T-SQUARE
http://www.youtube.com/watch?v=kiz1Eh8Axjo
でも聴けます。今はYoutubeというので聴けるんですねえ、、便利、便利。
何度聴いてもいい名曲の一つ。T-SQUAREの Twilight In Upper Westです。
自分は大学時代にこの曲の楽譜を御茶ノ水の楽器店で購入してピアノのパーツを弾けるまで練習しました。今はもう弾けない、、ですが。。音楽は思い出とともに甦りますね。ほんといいです。

みみずく

久しぶりの休み、、
吉祥寺通り沿いには、この鳥が睨みをきかせています。
みみずく、だそうです。ふくろうとどう違うのかよく分かりませんが、、

たまには音楽を、、、

さて、今日は久しぶりに気になった音楽を、、紹介です。
実はこのS.E.N.Sという音楽ユニットは20年くらい前に自分はコンサートを聴きに行って一列目のど真ん中で聞いた記憶があります。そのときはたしか海のシルクロードというNHKの番組で既に採用されていたユニットです。心が洗われるような音楽です。http://www.sens-company.com/jp/text/new.html#vol_spirit　でも視聴できますので、どうぞ。良くCMでも流れている曲もあります。
さて、もう一つは、自分の結婚式でも演奏して頂いたことのあるプロギタリストの
伊藤さんです。http://www.spanishconnection.jp/profile_ito.html
spanish connectionというユニットの一員でもあります。こちらもお薦めです。
クラシックギターはいいですねえ、、。