Cope本、こそっと開催

　Cope本の勉強会が小さく始まって、Cope本の購入者も増えてきた。朝の勉強会も、学生さんや他の科のレジデントまで参加したり、昨年よりは盛り上がりを見せている。やや控えめな先生も、自分が担当の会はきちんとまとめてくれる。そういう協力的な雰囲気に感謝。

呼吸器臨床談話会

　500回を超える田辺三菱の研究会で、S先生が「マイコプラズマの基礎と臨床」でミニレクチャーをされた。自分には難しい部分もあったが、溢れんばかりの情熱だった。帰路は医局長、S先生、同期の4人となった。それにしても、今年度は早朝勉強会が、参加人数も多くやれているね、なんて話になった。個人的な感想だが、病棟医にとっても情報交換が出来、業務上よい効果が得られているように思う。出来そうでなかなか運営できないものだ。エリマキラーメンを4人で食べながら、(同期とともに)医局長、S先生に感謝、感謝、、。

多摩呼吸器懇話会

　多摩地区の病院が集まって行われる画像の研究会があった。当院の症例も、呼吸器をまわっているレジデントが上手にプレゼンテーションしてくれた。画像研究会は、読影と、鑑別診断をあげるわけだが前に出て「とにかく」鑑別をあげたり所見を言う事（勇気！？）が大事だ。（とS先生もよく言う）たいていは、最終診断が出た後で、周囲に「自分はわかっていた」的な発言をしている光景を目にする（自分もか・・）。シニアレジデントがあてられていたけど頑張っていた。

コソ染め太郎の非コソ染め日誌２

こんにちは、コソ染め太郎です。
この頃、次第に熱くなってきましたね。熱いの嫌いです（汗）

でも僕のテンションは真夏日のように燃え盛っています！
なぜなら…




買ってしまいました！






いやぁ、前々から欲しい欲しいとはおもってたのですが、４１０００円という値段で尻込みをしてまして、それに……
「私に使えるか…？」
という自問自答を繰り返して今に至る訳です。

もう誰も「大佐ならやれます！」とか言ってくれない訳ですよ。





…すいません。ガン〇ム好きですいません。




つまり、迷いに迷った訳です。


もう一度言います。４１０００円です。

高いか安いかは自分次第！
これからビシビシ使っていかにゃ…「あんなモンただの飾りです！」と言われないように…


…すいません。ガン〇ム好きですいません。





皆さんもいかが？


http://www.brightsmile.jp/contents/shopping/diagnosticsets/b0017.html
（全然、業者の回し者とかじゃないです）

橋渡し

　新しいジュニアレジデントが呼吸器をまわりはじめた。前にまわった科の先生と親しくなっているため、コンサルトをした時にはいい橋渡し役として活躍をしてくれる。そういえば、Cope本の割り当てをして、さっそく有志の中の有志の勉強会が近々開始予定。

コソ染め太郎のコソ染め日誌7

お疲れ様です。コソ染め太郎です。
今日は当直で昼から今までほぼノンストップで駆けずりまわってたのですが、幸か不幸か入院がなく、ちょっと不思議な当直をしております。

さて、今日のコソ染めです。
はい。疲れてるので今回はあっさりですいません。（じゃこんな時間にやるなって？）

今回は同期のレジデント先生や研修医の先生も見てくださってるのかなぁと思い問題形式で出します。

つまり出し逃げです。


…ウソです。ちゃんと後で解答載せますのでお付き合いください。


さて、症例は僕が研修医時代にローテートしてた時に出会った方です（もちろん架空の症例です）。
脳梗塞により入院し、ここ1カ月間寝た切りの生活でバルーンが入ってます。
その尿のグラム染色です。





いかがでしょうか？
ちなみに症状は脳梗塞もあり聴取不能ですが熱は出てません。直腸診での前立腺の圧痛も陰性ですが、いまいちはっきりしません。


是非、研修医の先生方（観てくれている事を祈って）、挑戦してみて下さい！
（もちろんレジデントの先生やオ－ベンの先生方や師範もよろしくお願いします）


それと僕はこのグラム染色を「感染」と判断したのですが、当時のオーベンは治療しなくていいよと経過観察としました。
個人的には治療したかったのですが、その後リハビリ病院に転院となり以後の詳細は不明です。
治療すべきか否かのご意見などあればご教授お願いします。


…これもヒントになるかな？

突き上げ

学生さんに胸腔ドレーンや、肺炎の解説をしたら、こちらが拍子抜けするほど（ごめんなさい）目を輝かせて喜んでくれた。コソ染め太郎先生の登場であんずの呼吸のアクセス数が急上昇した。こういう事があって上級医たちの診療行動や指導に影響を与えているのがいい。近頃はカンファレンスでも、「コソ染め、いや堂々とでいいので確認を」と。

コソ染め太郎のコソ染め日誌６

平素より大変お世話になっております。コソ染め太郎です。

以前より当院当科で施行させていただいておりました当ブログですが、ここ数日で多量のアクセスをいただき経過は良好となっております。
つきましてはお忙しいとは存じますが引き続き貴科、貴院での継続的な御高診をいただければ幸いと存じます。
よろしくお願いします。

という訳で、皆々様よりの格別のご配慮を賜りまして、多くのアクセスをいただいております。
最初は名前の通りコソコソやるつもりだったのが、少しづつ話が大きくなってきて少し焦っている次第です(笑)。

そもそもこの名前だってDr.saraが(おそらく)気分でそう呼んだものが、何となく定着しちゃった訳で。
今更ながら、「あれ？これ、ずっとこのままコソ染め太郎でやってくの？」と微かな不安を抱きつつ、でもグラム染色道場師範(師範手前様)から「コソ染めは流行語大賞にノミネートするだろう」とコメントをいただき気を良くしている次第であります。

…いやはや。

ま、このままやってくんですけどね。
皆さんも気が向いたらコメントなど足跡だけでも残していっていただければ幸いです。


さて、前置きが長くなりましたが今日のコソ染めです。
ずーーーっと長く抗菌薬を使っていた患者さんです。（ニューキノロンとかカルバペネムとかを２ヶ月くらい）
呼吸状態が悪化し画像上、新たな肺炎が見つかりました。
そこで痰をグラム染色してみると…


こんな感じです。

感染かどうか微妙～。

でもその培養結果を聞いて僕の顔色急変です。


Burkholderia cepacia


出ちゃったかぁ！（まぁ、そんだけ抗菌薬やってりゃね…）
でも血中からは何も出ず肺炎だけなのは少し珍しいかもしれませんよね？
（菌量からして原因菌かどうかも微妙ですが、臨床的に感染と判断しました）

ちなみに写真のように菌が固まって列をなしているのが気になったので検査室の方に聞いてみたところ、グルコース非発酵グラム陰性桿菌(緑膿菌やマルトフィリア、セパシアとかそういう奴ら)は菌同士が集まって見える事が多いと聞きました。
なるほど。グラム染色でグルコース非発酵グラム陰性桿菌が何となく判別つくのか！
という事は菌が集まって見えたら緑膿菌も疑う(要素になり得る)って事ですね！

昔の画像を漁ってみたところ…

（緑膿菌、染色ヘタですね。今も上手とは言えませんが初期の頃なんでご勘弁を）
確かに集まってるかも！


グラム染色すげ～！




外勤の休憩時間よりお送りしました。

守護神

　学会期間中は病棟内のスタッフが少なくなります。Ku,Sa先生が守護神のように眼を光らせてくださり、頭が下がります。そんな週の早朝の勉強会は、こそ染め日記報告や若セミエッセンス、心音と盛り沢山だった。勉強会前日は、漫画トキワ荘のように何人か深夜まで準備する光景が見られる。真夜中に、心音の動画をいろんなところから突然再生する音が聴こえて（英語のアナウンス）、それこそドキっとする。

上からも下からも

先日の医局草野球に参加出来なかったのは残念だった。ところで、先日の山中克郎先生の若手医師セミナーのエッセンスをこそ染め太郎先生が披露してくれることになった。一方で講演でもあがっていたCopeのEarly Diagnosis of the Acute Abdomenについてセミナー後からSara先生が悔しそうに「もっときちんと読みこまなきゃなあ・・」とこぼしていた。次の瞬間からCope本の有志の勉強会が企画された（週１回の早朝勉強会も十分有志なのだが・・）
「こそ」っと流用して、セミナーに参加出来なかったDrや、他の科から来たての1年生に情報を共有させていただいている。（○ァイザーさんには申し訳ない!?けど）(毎年行われている多摩感染症セミナーの様子）

染めてるものは・・

　内科の某科を回っているコソ染め太郎先生を見かけた。彼の後ろには、その某科を回っている1年目のresidentがくっついていた。確かに感染症は臓器横断的である。コソ染め太郎先生が何科をまわっていようと、彼と彼の隣にくっついている1年生は大抵、検体をもってワイワイガヤガヤやっている。コソ染め太郎先生が染めているものは検体だけではないことに気づいた。

世界初のVATSと病理所見との対比

当科小出卓先生らの経験した症例が、日本呼吸器学会誌に掲載されます。学会発表の時も含めて小出先生は頑張っていました。

「胸腔鏡下肺生検で類上皮細胞性肉芽腫を認めたメシル酸イマチニブの薬剤性肺障害の1例」
小出　卓1）, 皿谷　健1）, 中本　啓太郎1）, 中島　明1）, 石井　晴之1）, 藤原　正親2）, 柴田　英克3）, 岡　輝明4）, 呉屋　朝幸3）, 後藤　元1）

1）杏林大学医学部付属病院呼吸器内科　2）同　病院病理部　3）同　外科（呼吸器・甲状腺）4）関東中央病院病理科
要　旨
症例は79歳男性，慢性骨髄性白血病の診断でメシル酸イマチニブ（グリベック®）の内服を開始後272日目より咳嗽，微熱，呼吸困難が出現し薬剤性肺炎と診断された．HRCT上はびまん性に広がる小粒状影とスリガラス影であり，小粒状影を呈する部位より経気管支肺生検，胸腔鏡下肺生検を施行した．胸腔鏡下肺生検では画像上，小葉構造と無関係に分布した小粒状影に一致して類上皮細胞性肉芽腫，器質化病変を認め，それらの多くは細気管支周囲から離れた肺胞腔内に分布していた．本症例は休薬のみで自然軽快した．
キーワード：メシル酸イマチニブ, 胸腔鏡下肺生検, 薬剤性肺障害, 類上皮細胞性肉芽腫
受付日：平成22年12月9日
日呼吸会誌, 49(6): 465-471, 2011

攻める問診

若手医師セミナーだった。residentやSara先生も参加していた。山中克郎先生は草食系救急医と自己紹介されていたが、とても熱いメッセージが伝わってきた。病院から会場まではそんなに近くはないのだが、1年目の先生たちは車を乗り合わせてみんな参加していた。誠に熱心だ（自分の数倍有能なDrになるに違いない）。ローテーション最終日にはお礼とともに、地元の名産品までくれた。（既に自分の数倍気が効くDrになっている）

コソ染め太郎のコソ染め日誌5

某ローテート科よりお送りしております、コソ染め太郎です。

某内科の当直ではATTからのファーストコールが中PHS(つまり僕)に来てしまい、「ハイ、当直です！」となんちゃって専門医を演じねばならず、当直の度にネーベンPHSを握りしめ怯えている次第であります。
（ま、それはそれで勉強になるので楽しいのですが…）



では今日のコソ染めです。

以前から尿検査でWBC 3+、細菌 2+を指摘されていた患者さんです。
いつの頃からか血尿が出てきててそのせいかHbも下がり傾向に。

この方、認知症があり、症状と身体所見が取りにくいのですが、がんばって問診したところ…
頻尿、残尿感あり（排尿時の違和感、痛みはなし）

発熱、CVA tendernessもなく、典型的な単純性膀胱炎じゃないですか。
「我、血尿の原因見つけたり」
と意気揚々と尿を導尿で採取してGram染色へ。




…あれ？菌いなくねぇ？(菌がいないので写真すら撮らず)




尿検査上もWBC 3+、細菌-。尿培ではKlebsiella、Enterococcus、Citrobacterが出ましたが菌量は10の3乗と微妙。
じゃ、尿路結石とか尿路の悪性腫瘍とかだな。とCTを予約し、止血剤を投与開始しました。


肉眼的血尿は改善してきた頃、38℃台の発熱！
診察をするも明らかなフォーカスなし。
とりあえずもう一度尿を調べますか。


菌いんじゃん！



腎盂腎炎として治療を開始。熱は2日程で改善しました。

原因として
(1)尿路結石などのせいでたまたま菌がいる尿が取れなかった。
(2)腎膿瘍、腎周囲膿瘍であった。(30％は尿所見陰性)
を考えてますが、う～んといった感じです。
とりあえずCT撮影と尿培の結果を待っているところです。


今回は「Gram染色は奥が深い」という感想に加え、どちらにしろ身体症状は皆無であった訳で、やっぱり…
認知症の方の診療は難しい！

COPDの標準治療にβ遮断薬の併用

Effect of β blockers in treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a retrospective cohort study（BMJ. 2011 May 10;342:d2549）
慢性閉塞性肺疾患（COPD）の治療にβ遮断薬を標準的な吸入薬治療に追加すると、全死因死亡、急性増悪、入院のリスクが改善すると報告。この研究は、COPD治療におけるβ遮断薬の影響を評価するために、標準治療＋β遮断薬の効果を「後ろ向きコホート試験」によって評価
・ICS＋LABA＋Tio併用治療では0.43(95% CI：0.38 to 0.48）、β遮断薬を追加した場合は0.28(95% CI 0.21 to 0.39)
・今回はβ遮断薬で心臓選択性が88%を占めていた。
・β選択性での比較ははっきりと書かれていなかった事や、観察期間中にCOPDの治療が変わりがなかったのかが疑問。
・COPD併存（かもしれない）症例で、メトプロロールなどすぐに作用が切れるような処方していたのがもっと堂々と処方できるようになるのでしょうか・・。