Trimethoprim-Sulfamethoxazole (バクタ)

　　Kanpo-Masterです
HIVやPCPなどの話が出てきたので、、
http://www.mayoclinicproceedings.com/Abstract.asp?AID=2652&UID=&Abst=Abstract
にST合剤のまとめが少し載っています。ST合剤はBurkholderia cepacia,
Stenotraphomonas maltophilia, Serratia marcesecensに効くこともある
ようです。
ここで大事な点は通常は耐性を示す菌を把握しておくことです。
　　Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis
and most other obligately anaerobic bacteria, Mycobacterium tuberculosis,
Campylobacter, Treponema pallidum, and rickettsiaeなどには
効果なく、MRSAは感受性は様々です。

penicillin-resistant pneumococciにも効果ありません。
Heamopholus influenzae, Salmonella typhi, staphylococci,
UTIでのGNRでの耐性の増加が問題になっているようです。
咽頭炎の起炎菌であるgroup A β-hemolytic Streptococcus pyogenes
もSTも薦められません。豆知識で終わってしまった。
呼吸器領域ではWegener's syndromeでlimited typeでCR後に
ST合剤を内服しているとrelapseのリスクを下げるというデータ
があります。確かハリソンにも書いてあったと思います。

TMP 80mgとSMXの160mgのsingle strengthは
（TMP160mgとSMXの800mgのdouble strengthも同様だが)この配合の
メリットは血中濃度がTMP:SMX＝1:20になる丁度良い状況に持っていく
ためだそうだ。妊婦ではFDAでcategory Cである。

Acute appendicitis

Kanpo-Masterです。どうして今さらアッペちゃん？と言わないで、、
僕も忘れかけていたのですが
■Rovsig's sign
■ Psoas sign
■Obturator sign
の３つは虫垂炎を疑う際には使えると思います。
これは下記のサイトで見れます。
Obturator signをとりあえず載せておきます。
http://www.usuhs.mil/fap/capcon/AbdominalPain.ppt

今週のBMJのclinical reviewはAcute appendicitisなのです。
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/extract/333/7567/530
虫垂炎は10代から20代に多いが実はどの年齢でも起こりえるようです。
小児科の先生に聞くと小児では大体４歳から５歳くらいで虫垂炎が
出始めると聞きますが、、
英国では生涯の虫垂炎のリスクは男性で8.6%,女性で6.7%だそうです。
消化器症状では便秘になったり、直腸刺激症状で下痢になったりもします。
嘔吐もよくありますね。microscopic hematuriaやleucocytesも尿所見で
見られることがあるようです。あまり気にしてなかったなあ、、
患者さんが女性の場合には妊娠の可能性も常に考えることが大事ですね。
ちなみに妊婦さんでは1000人あたり0.15～0.2%程度に虫垂炎を合併するようです。

perforationなどは症状の訴えにくい小さい子供や症状が出にくい
高齢者に多いようです。症状出現から36時間後のperforationは
16%～36%程度でそのリスクはその後12時間毎に5%ずつ増加する。
BMJのこの文献で印象深かったのは昔、指導医にジギタールで9時方向の圧痛を
調べるようによく言われたのですが、診断に関してはnon-specificだったり
（もちろんやった方がいいと思うが）、鎮痛剤を処方することは臨床症状を
マスクするので控えるべきだ、ということにはevidenceはないということです。
あと咳払いをさせて右下腹部の痛みを見たりするのもいいかも知れません。
僕は診察室で患者さんにジャンプしてもらって右下腹部に響くかどうか
を調べていますが、、