Mouth ulcers その２

以前いろいろ調べた際に比較的参考になった文献は、、以下です。
RAS（recurrent aphtous stomatitis）という概念を知りました。その１でも出しましたが、、。比較的、一般内科の外来でも遭遇する症状です。要は４０歳未満（女性に多く）、繰り返す口腔内びらんはあるが、３週以内にきれいになおってしまう、、という場合にはRASだろう、、というものです。Majorはscarが残るようですが、、
***Minor aphthae
***Major aphthae
***Herpetiform ulcers
の３種類に分類されます。３週以上びらんが持続するならbiospyも考えることになると思います。
■The diagnosis and management of recurrent aphthous stomatitis
A consensus approach　[JADA 2003;134:200-207]
上記によるとクラシックなアフタに似ている病態は以下だそうです。
Behcet's syndromeは陰部などにも潰瘍があればいいのかも知れませんが、、

Conditions that may mimic classic aphtahe
●Immune disturbances : Low CD4
●hematinic deficiency states: folic acid or iron, Vitamin B1,B2, B6, B12などの不足
●Gastrointestinal disease: Celiac disase or gluten-sensitive enteropathy
●Behcet's syndrome
●Peiodic fever, aphthae, pharynditis and adenitis syndrome: PFAPA is
occasionally seen in young children who have classical RAS.
●Sweet's syndrome: Also known as acute febrile neutrophilic dermatosis, is characterized by fever, neutrophil leukocytosis, erythematous skin plaques or nodules and often, classical RAS. It may occur in cinjunction with malig, such as leukemia.
その他、参考文献として以下あたりが良かったです。

Diagnosis of Oral Ulcers　 [Mt Sinai J Med. 1998 Oct-Nov;65(5-6):383-7.
Review]PMID: 9844367

Mucosal diseases series Number VI
Recurrent aphthous stomatitis [Oral Diseases 2006;12:1-21]

Aphthous Ulceration [NEJM 2006;355:165-72]

Autoimmune Bullous Dermatoses:A Review [Am Fam Physician 2002;65:1861-70]

Management of Aphthous ulcers [Am Fam Physicialn 2000;62:149-54]

Common Oral Lesions: PartII. Masses and Neoplasia [Am Fam Physician 2007;75:509-12]

　Mouth ulcers and other causes of orofacial soreness and pain [BMJ 2000;321:162-165]

Mouth ulcers その１

口腔内の潰瘍、、というと沢山の鑑別が上がります。たまたま今週のBMJにAphthous ulcersが載っていたのでhttp://www.bmj.com/cgi/content/extract/339/jul24_2/b2382?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&searchid=1&FIRSTINDEX=0&resourcetype=HWCIT、少し紹介、、。
Aphthous ulcerは先進国での最もよく遭遇する口腔内粘膜障害である
一般人口の20%をおかし、その大部分は若い女性である。診断は病歴と所見できめる。

口腔内病変の鑑別診断

■Acute necrotising ulcerative gingivitis (mixed bacterial infection)
潰瘍は強い口臭と歯肉炎を伴う
抗菌剤の適応

■ HIV感染
大きな潰瘍を形成し、ゆっくり治癒する

■ Squamous cell carcinoma
単発の潰瘍を形成し２週以上続く。
non-healing ulcerでは生検が必要になる

■Herpes stomatitis (herpes simplex virus)
沢山の小さなvesicleとulcerを形成する、発熱や頚部リンパ節腫脹を伴うことがある。
特に幼児では。病変は10日程度続く。

■Herpangina (coxsackie virus infection)
倦怠感、発熱、頚部リンパ節腫脹を生じることがあり、それは数日続く。

****Aphthous ulcers****
症状の程度、治癒までの期間、再発の頻度などを聞く
典型的にはaphthous ulcerは丸い、卵円形で境界が明瞭。黄色か白色の潰瘍底
erythematous haloで囲まれている。大きさや数、分布をよく観察する
体温測定をする。頚部リンパ節を調べる。発熱と頚部リンパ節腫脹はaphthous ulcerationsでは非典型的で、その他の口腔内疾患を示唆することがある。皮膚病変はaphthous ulcerationとは関連がない。もし存在するなら、それは口腔内粘膜を侵す皮膚疾患、lichen planus (itchy lesions with Whickham's striea), lupus erythematosus (butterfly rash), pemphigus vulgaris (blistering, potentially fatal),or benign pemphigoid (blistering in genitalia and ocular conjunctiva)を考える。

●Minor aphthae (80%-85%)
症状は少ない。治癒は瘢痕を残さずに１週から２週以内。１ヶ月から４ヶ月で再発する。浅い単発の潰瘍か多発でも生じる。通常は１０ｍｍ未満。

●Major ahthae <10% of cases, しばしば痛みが強い。１ヶ月から２ヶ月で瘢痕を残して治癒し、再発も賓会である。より深い潰瘍であり大きさは10mm以上。 ●Herpetiform aphthae <5% of cases,大変痛い、１ヶ月以内に瘢痕を残さず治癒するが、潰瘍はしばしば繋がっているように見えることもある。大きさは1mm-3mmで小さくclusterを形成する。 家族歴を聞く、口腔内の衛生状態、アレルギー、外傷、ストレス、生理、
薬の影響、喫煙の有無、しかしながらこれらの要因は少数の人しかaphthaeと関連がない。明確なaphthous ulcerの機序は不明である
何と言っても全身疾患との関連がないかどうかを考えておく

Behcet's disease (vasculitis) :陰部潰瘍やブドウ膜炎の有無（痛み、霧視、光の感度、涙の有無、赤目の有無）

Inflammatory bowel disesae: coeliac disease, Crohn's disease
血便や粘血便などの有無

PFAPA syndrome: periodic fever, pharyngitis, cervical adenitis
特に小さい子供では再発するアフタで自然治癒するも上記を伴う場合

Hematinic deficiencies: 鉄、葉酸、VitB12は再発病変のある患者のうち20%で認める

ちょっと多いけど、すべて挙げると、、
Main systemic and iatrogenic causes of oral ulcers
Microbial disease
Herpetic stomatitis, Chickenpox, Herpes zoster, Hand, foot,and mouth disesae, Herpangina, Infectious mononucleosis, HIV infection, Acute necrotising gingivitis, Tuberculosis, Syphilis, Fungal infections

Cutaneous disesae
Lichen planus, Pemphigus Pemphigoid, Erythema multiforme, Dermatitis herpetiformis, Linear IgA disease, Epidermolysis bullosa, Chronic ulcerative stomatitis, Other dermatoses

Malignanat neoplasms
Blood disorders : Anemia, Leukemia, Neutropenia, Other white cell dyscrasias
Gastrointestinal disease: Coeliac disease, crohn's disease, Ulcerative colitis
Rhematoid diseases: Lupus erythematosus, Behcet's syndrome, Sweet's syndrome, Reiter's disease
Drugs : Cytotoxic agents, Nicorandil, Others
Radiotherapy

娘と映画に、、、

現在夏休み中、、です。

今日は大学で仕事を少し、、その後、娘と映画に、、、。
ドリームワークスのモンスターとエイリアンです。
http://www.cinematoday.jp/movie/T0007219
うーん、心が癒されました。そして娘用のピカピカの自転車を購入しました（うちの子は誰に似たのかクラスの中で一番大きいらしい、、、）。

冷や飯ではなく冷や汁

これって宮崎料理の冷汁だそうです。
おいしかった、、はじめて食べました。もう品切れでなかったのですが、知念先生が何度も”あ～、食べたかった、、”を連発していたら、店長が特別に作ってくれました。

徳田先生のPhysical 回診

昨日は恒例となった徳田先生の教育回診が行われました。暑い中、遠方からわざわざあんずの呼吸にphysical 回診のために来ていただけるのは本当にありがたいです。医局員も目の輝きが違います。physical は座学では学べない沢山のことが分かります。回診後は各症例のポイントをもう一度別室でまとめます。学んだことは後日紹介します。ところでその後、病理の知念先生と徳田先生、私saraで飲み会になりました。お二人の学生時代からの掛け合いが漫才みたいでした。ほんと、楽しかった、、、。ちなみに昨日の夕方に知念先生に会いにいったとき、僕に会うなり、いきなり両腕を上げて”ぺんばーとん”と言ったので訳が分からず面食らったのですがPemberton's signをやっておられたようです。そんなお茶目な先生です。

手を挙げると、、？

BMJから、、手を挙げると顔が腫れ赤くなるのはretrosternalに甲状腺腫大がある
というサイン：Pemberton's signというそうだ。甲状腺のreviewは結構読んだつもりだったが、このサインは初耳でした。でも有名みたい、、。
http://www.mayoclinicproceedings.com/content/82/7/859.figures-only [Mayo Clin Proc.;2007;82:859-859]
http://content.nejm.org/cgi/reprint/350/13/1338.pdf [N Engl J Med 350;1338, 2004]にも出ている。
感染症学会では手を挙げるとAR患者で脈の触れが大きくなる、と市立堺病院の某先生が”自由の女神サイン”と言っていたが、これも試してみたらほんとにそうだった、、関係ないか、、

Thyroid swellings [BMJ 2009;339:b2563]が思いのほか有用だったのでアップします。10-minute consultation

甲状腺腫大は妊婦や思春期頃ならば生理的なもの
ヨード不足の地域に住んでいる場合（パキスタン北部、南アフリカ、アンデスやヒマラヤなどの岳地帯）ではgoiterのリスクあり
リチウム、アミオダロン、抗甲状腺薬（carbimazole, propylthiouracil）ではgoiterになりやすい
65歳以上や女性では甲状腺の腫大は悪性の可能性が高くなる
コモンな甲状腺腫大の疾患：thyroglossal cysts (舌を出すと動く）
dermoid cysts (皮膚の下で簡単に動く）、lipoma, sebaceous cystsなど
悪性のリスクはsolidaty or multiple nodulesでは同等。nodulesのサイズは悪性かどうかを決定しない。しかしながら硬くて癒着した結節は悪性の可能性が高くなる。
触ると痛い場合にはsubacute (viral ) thyroiditisかも

■ Physical examination　簡単だけど大事と思う、、。
*嚥下してもらう、もし腫大が甲状腺にあるものなら、それは一緒に動く。甲状腺以外の部位にできたものなら動かない。
*甲状腺機能低下、亢進のどちらかがないか聞く
*家族歴も聞く,家族で甲状腺癌がいれば悪性のリスクが上がる。頭部や頚部のirradiationの既往がないかどうかを聞く。
*Three Dsのチェック：　Dysphonia, dysphagia, dyspnea、これらが陽性ならば悪性を示唆する
*いつから腫大があるかを問診する、大抵の良性の腫大は年単位で増大する、数週や数ヶ月での増大は悪性を示唆する
*頚部リンパ節の増大は悪性の可能性を示唆する
* 頚部のbruitが聴取されればGrave's diseaseの可能性があがる
* Pemberton's signのチェック
両手をあげるとretrosternal goiterにより静脈の閉塞がおこり顔面が赤くふくれる。

iPOD touch と PDA

さて3日連続当直中＠saraです。
以前はクリエを使用していたのですが、やはりメモ帳が一番良かった、、自分で読んだ文献のエッセンスをまとめておく、、スケジュール管理に重宝してました。
しかし販売中止となり、いまさら中古を買って続けていてもなあ、、と思ってました。一時期はhp社のPDAを買いましたが、さくさく動かないのでストレスですぐに
使わなくなってしまいました。そんな中、音楽専用だと思い込んでいたiPOD touchなるものにmomoというクリエ並みの性能を有するapplicationを見つけました。
http://www.momolog.com/
早速外勤先の先生がダウンロードして使っているのを見せてもらいましたが、メモ帳のタグ機能もあり”きた～！”という感じです。今度iPOD touchを買おうと思っています。文献はpdfで持っておくのもいいのかも知れませんが、要はどんな内容が一番大事だったのか自分で覚えていないと（もしくは機械に覚えさせておかないと）生きた知識として使えないので一番の懸案事項でした。買うぞ～！意外にも
知られていないapplicationのようです。iPHONEまで手を出さなくてもいいのも利点ですね。

Lung infections after cancer chemotherapy

読もうと思って積んであった文献の山から一つ、、
Lung infections after cancer chemotherapy [Lancet Oncol 2008;9:982-92]

肺癌の治療をよくしていますので、感染症は合併例をしばしば経験します。
ウイルス肺炎の合併についてはRespiratory syncytial virus, Parainfluenza virus, Influenza virus A, B, CMV, Human metapneumovirusなどいろいろありますが、気管支鏡までやるケースは少ないと思います。カビの項ではAspergillusのほかにFusariosis、Scedosporiosis, Zygomycosis (mucormycosis),PCPなどが挙げられていますが、いずれも頻度はかなり低いものと想定されます。Bacteria: Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Nocardia species, Chlamydia pneumoniae, Mycobacterium aviumなどが挙げられていました。
非感染性の要因もDrugをはじめ沢山あります、、。実際こっちもかなり多い気がする、、。

来週は徳田安春先生の教育回診

来週はいよいよ、いつも楽しみにしている徳田先生の教育＆Physical 回診です。
実際にベッドサイドで患者を一緒に診る喜び、研修医、スタッフともに目の輝きが違います。しかも毎回ほとんど簡単な情報のみでのいきなりの回診です、、。毎日、かばん持ちでもいいから一緒にいたい先生の一人です、、。

腎臓関連....

さて、元Kanpo-Masterことsaraです。
じんぞー関連で最近気になってざっと読んでみました。Rhabdomyolysisと腎障害に関してはある程度昔から分かっていることが多く、新たなNEJMのreviewでも特に大きなメカニズムの解明とかはないように感じました。が、やはり腎不全や脱水、感染症、アシドーシスなどがベースにある場合には軽度の横紋筋融解症でも急性腎障害を起こす可能性を考えておくべきだと思います。UremiaではBUN以外の蓄積された酸性物質が沢山あり、BUN自体は一つの目安として測定されているに過ぎないということがNEJMの総説には書いてあります。

Rhabdomyolysis [J Am Soc Nephrol 11: 1553-1561, 2000]

Rhabdomyolysis and acute kidney injury [N Engl J Med 2009;361:62-72]

Drug-induced rhabdomyolysis - mechanisms and management [Postgrad Med J (1993) 69, 333 - 336]

Uremia [NEJM 2007;357:1316-1325]

Paradoxical Upgrading Reactions with Lymph Node TB

またまた同様の症例を２例ほど経験したので、ざっと振り返ってみました、、。
結核では頚部リンパ節が一番報告が多いです。
Paradoxical Reactoin during Tuberculosis Treatment in HIV-seronegative patients　[CID 2006;42:893-895]によると、、定義は以下です。

PR was defined as a clinical or radiological worsening of previous TB lesions or development of new lesions after at least 1 month of TB treatment in a patient who initially responded to antituberculous therapy.

Characterization and Management of paradoxical upgrading reactions in HIV-uninfected patients with lymphnode tuberculosis　[CID 2005;40:1368-71]　paradoxical reactionは治療後、通常6週から７週で起き２ヶ月ほど続く。結核菌の菌体成分に対するhypersensitivity reactionが本態か、、？

Assessment of Lymph Node Tuberculosis in Northern Germany
A Clinical Review [CHEST 2002;121:1177-1182]
70%でtriple therapy(INH+RFP+PZA)で順調に経過。
最初の２ヶ月でリンパ節の腫脹など、初期悪化したのが20%,→ほとんどは退院時には正常化していた10%ではulcerations, fistulas, or abscessesがおきた

　Paradoxical reaction 　[BMJ 1985;290:1106-1108]
９ヶ月治療しても15ヶ月治療しても３年後に頚部リンパ節腫脹が残っている症例は
両群で少数あり。これは必ずしも治療失敗を意味しない。頚部リンパ節の治療は９ヶ月で充分か。。？というstudy

Clinical spectrum of paradoxical deterioration during antituberculosis therapy in non-HIV-infected patients.[Eur J Clin Microbiol Infec Dis 2002;21:803-809] 最初に結核がおきた部位にparadoxical reactionはおきやすいが、CNS>pulmonary ,,の順で多い。

気管支内リンパ節穿孔を経時的に追求しえたリンパ節結核の一例　　[気管支学 1988;10:422-426]　排菌は順調に陰性化しており、腫大したリンパ節には結核性病変を認めるが、結核菌は検出せず、その原因はtubetrcloproteinに対する生体側の反応であるとしている。結核菌の菌体成分に対する一時的反応と言われている初期悪化と同様の反応は、決して初期に出現するとは限らない

Paradoxical reactions during tuberculosis treatment in patients with and without HIV co-infection [Thorax 2004;59:704-707]
どうもParadoxical reactionは結核菌の菌量に依存するかも知れない。HIV-よりもHIV+で起こしやすいようである。HAART開始後６週以内に起こることがおおいが、HAAＲＴに対するCD4の反応とPRは関連しないらしい、、。

Nocardiosis

ざっとNocardiosisの一人reviewを敢行しました。昔読んだはずのものも混じっているのですが、、。画像所見を主体に、、。
case series＆review of the literatureというものが一番多く、意外にCT所見のreviewは少ないです、、。画像所見は多彩でありzonal predominanceはなく、やはり患者の免疫状態や基礎疾患を把握した上で、疑わなければ診断がつきにくい、ということでしょう、、。血行性の画像所見を呈した場合、治療期間は明確なものはなく最低６ヶ月がどれも推奨されています。菌の同定も難しいですが、感受性もしっかり見なければ内服治療にも影響しますし、、以外に難しい疾患です。脳にdisseminationするとmortalityは90%を超えるという報告もあるようです。

Nocardiosis State of the art clinical article [CID 1996;22:891-905]

Pulmonary infeciton with Nocardia species: a report of 10 cases and review [Eur Respir J 1997;10:1542-1546]

Pulmonary Nocardiosis with multiple cavitary nodules in a HIV-negative immunocompromised patient [Intern Med 2004;43:852-854]

Pulmonary Nocardiosis after lung transplantation [J Thorac Imaging 2007;22:143-148]

Nocardiosis [Journal of Computer Assisted Tomography 1995;19:52-55]

Nocardiosis [Journal of Computer Assisted Tomography 1995;19:726-732]

A case series and focused review of Nocardiosis [Medicine 2004;83:300-313]

Nocardiosis [NEJM 2000;343:870-877]

Pulmonary nocardiosis re-visited: experience of 35 patients at diagnosis [Respiratory Medicine 2003;97:709-717]

Tokyo Infection Conference

今日はTICに参加してきました。
症例提示は亀田総合病院と静岡癌センターでした。
Non-HACEK Gram-Negative Bacillus Endocarditis
[Ann Intern Med. 2007;147:829-835]　が気になった文献でした。気をつけるべきは緑膿菌と大腸菌もでしょうか、、、？ 亀田ではTTEx4, TEEx2もやって診断つけてました。素晴らしい、、。やはりDuke criteriaはきちんとチェックすべきですね。静岡のO先生もお疲れ様でした。なかなか難しい症例でした、、。

Context
Infective endocarditis due to non-HACEK organisms has　been considered to be associated with injection drug use.

Contribution
Analysis of 2761 cases of patients with infective endocarditis　from an international collaborative of 61 hospitals　found that non-HACEK organisms account for fewer than　2% of the cases, and that most patients with non-HACEK　endocarditis had infections associated with health care. Of　patients with non-HACEK infections, 59% had implanted　endovascular devices or prosthetic valves, but only 4%　had injection drug use. More than one half of patients　with non-HACEK infections required cardiac surgery and　24% died.

Implication
Infective endocarditis due to non-HACEK organisms is a　rare but frequently fatal condition. It is much more frequently　associated with implanted endovascular devices　than with injection drug use.

漢方その後、、

そういえば、さいたま赤十字病院呼吸器内科のブログをアップさせてもらいます。
以下です。小田先生が書いておられます。あんずの呼吸にもリンクさせてもらいました。

http://srcrespiro.blogspot.com/

http://srcrespiro.blogspot.com/2009/07/blog-post_08.html
にとりあげて頂いてありがとうございます。

呼吸器内科医もまだまだ足りないと思いますが、たくさんの先生方と今後も情報交換してレヴェルアップできればいいなあ、、と考えております。

漢方勉強会を終えて、、

今日はさいたま赤十字病院にお邪魔して呼吸器科と研修医の先生にお会いしました。自分が経験した症例や漢方に対する思いを述べさせて頂きました。僕のスタンスとしては基本は西洋医学、プラスアルファで東洋医学です。この４年半もの間、
いろいろあれやこれやとやってみて、気付くと一般内科の外来では漢方の処方率は極めて高いことに気付きました。さいたま赤十字の先生方は呼吸器科は雰囲気が良く普段の様子を垣間見た気がします。まだまだ勉強不足の私ですが、１時間以上に渡るレクチャーの時間を与えて頂いてありがとうございました。またあんずグループともコラボレートしてともに刺激し合える関係になれればいいなあ、、と思いました（もう充分コラボレートし合っているという話もありますが、、）。
楽しい時間をありがとうございました。元Kanpo-Masterことsaraでした。