昨日元気で今日ショック

　Kanpo-Masterです。
今日は青木眞先生のレクチャーがありました。
なんといっても、免疫正常者が、昨日元気で今日ショックになったら、
感染症であれば、どんな疾患やetiologyを考えるか！を教えてもらいました。
安武先生チームの皆様、症例提示お疲れさまでした。麻生先生もがんばりましたね

また感染症の原則にも触れたので、研修医の先生には
刺激になったのではないかと思います。

講義の途中で青木先生は、私はアレルギーの講師ではありません。
という迷言もありました。締めは初挑戦の吉祥寺の元祖担々麺屋 蒼龍唐玉堂　吉祥寺店
http://www.kiwa-group.co.jp/restaurant/a100284.html
でした。！　B級グルメの青木先生の舌も満足させてしまったようです。
よかった。よかった。
予想どおり、いせや、も2日連続になってしまった、
関係ありませんが、昨日、スターバックスで、メタボリック・フラペチーノください。と店員に対してギャクを言っているお兄ちゃんにちょっと受けました。

月日が経つのは早いですう

Kanpo-Masterです。
今日は第一内科の合同飲み会が、”いせや”であった。
明日も青木先生のレクチャー後は”いせや”の焼き鳥になりそうだが、、
なかなか楽しかった。
今度は腎臓内科が”あんずのしずく”というブログを立ち上げるという
うわさも、、（笑）
おち先生、開業おめでとうございます。
長野の赤ひげ先生ですねん。
ホタルを見に、遊びにいこうと思います。

ところで、wawa先生と飲み会の帰りにコーヒーを飲んだ。
ちゃリンコで、ぶらぶらとまだやっている店を探すとスターバックスとなった。
2年前にwawa先生がイギリスからあんず医局に入った頃、この
同じこの場所で、飲み会の帰りに2人でコーヒーを飲んだことを思い出した。
あれから、、、2年かあ、、、、色々あったなあ、、、
実験が本格的に始動したのもこの頃だった気がする。。
さらに2年後、自分はどうしているだろう、、？
ちょっと怖いような、ちょっと楽しみなような、、、

写真はトロッコ電車の故障でどん詰まりになっているところ。
2台一緒に見るのはなかなかないと思います。

木曜日は青木先生の症例検討です

Kanpo-Masterです。
木曜日は夕方5時から青木眞先生の感染症レクチャーです。
研修医、若手の皆様ふるってご参加ください。
日時：6月28日
場所、臨床研究棟３階、会議室

写真はATSで食したパスタの一例
これもなかなかおいしかった。
学会は勉強ではなくお祭りではないか、と思う今日この頃。

微量の酸素って，，，，

こんにちは，先週のランチョン内容です．足洗おかさん！見てるかな．

充分に酸素療法を理解されている人はいいのですが，
例えば酸素投与指示に0.2L/minのような内容みたことありますね．
実際に鼻カヌラでその量をつけても何も感じないし音もよくわからない程度です．
そんな微量でどの程度影響する，って疑問にもったことありませんか．
　疑問にもってくれたらうれしいです．

さて脊椎カリエスによる慢性呼吸不全の患者さん
室内気での動脈血液ガスpH 7.38, PaO2 40, PaCO2 60 でした．
鼻カヌラでの酸素濃度は教科書では
1L/min 24%， 2L/min 28%と記載あります．
上記の症例では
0.2L/min吸入で動脈血液ガスは
pH 7.37 PaO2 65 PaCO2 56 でした．
この微量酸素吸入ではどのくらいの酸素濃度になっているでしょう．
教科書の記載とおりでしょうか
さあ，答えをおまちしておりま，，，，，，す．

以前の過去問にも書いてある内容ですが，視点をかえてもおもしろいでしょ

平成18年度の診療報告

Mr チンです．昨年度の当科の診療内容をお出しします．
いや本当にスタッフの皆さん，お疲れ様でした．
入院患者総数　746名　
入院主要疾患として
肺癌　　293名(新入院数　75名) 　肺炎，胸膜炎　　156名　
間質性肺炎　　　51名　　ＣＯＰＤ　　　35名　　　　喘息　　　40名　です．
気管支鏡検査は年間324件でした．
呼吸器内科の診療としては比較的バランスのとれた診療だと思います．
卒後初期研修が終了予定もしくは終了後の医師には，後期研修としてやっとおすすめできる教育体制になってきました．少しでも興味あればメールください． 23c2230＠mail.goo.ne.jp
来月には平成20年度の後期研修募集要項をだします．

第2回 武蔵野漢方懇話会（初心者のための）

Kanpo-Masterです。

第２回 　平成１９年６月２９日（金）　 ２０：００～２１：３０
　　「めまい・頭痛」
三鷹市　たきがわクリニック　　　滝川崇弘先生
場所：荻窪駅　タウンセブン８F　第２会議室
ざっくばらんに15名程度の勉強会の予定です。

第１回目の胃部不快感も好評でした。
さっそく病棟で使って感触を得ている先生も
いるようです。第２回目もよろしくお願いします。
最近は舌痛症に加味逍遥散の著効例があり、びびりました。
写真は、管鮑（漢方）の交わり？？・・・って、意味違うかなっ。

CMV pneumonia あー、難しっ！

　あんずの働きありの一員であります　Kanpo-Masterです　
グラム染色道場の管理人様からの質問、、難しいですう、、、
　http://www.kms.ac.jp/~clinilab/doc/qanda01.html#id1did1
の検査法がまずあります。

ですが、大体は移植後のCMV肺炎の発症に関するデータばかりですよね。
国立がんセンターの骨髄移植患者74人の検討で,alloやGVHD発症例などの
高リスク群では抗原血症陽性と同時に、低リスク群では陽性細胞数が50000個中
10個を越えた場合にガンシクロビルを早期投与すると、早期CMV感染症の発症は
1例のみだった、、という報告もあります。
Pre-emptive therapy against cytomegalovirus (CMV) disease guided by CMV antigenemia assay after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: a single-center experience in Japan.　
[Bone Marrow Transplant. 2001 Feb;27(4):437-44]
>http://www.nature.com/bmt/journal/
v27/n4/abs/1702805a.html;jsessionid=
CA058D7BDFCC374776C1F1E13C4F5299

　 Diagnosis and treatment approaches of CMV infections in adult patients.　[J Clin Virol. 2002 Aug;25 Suppl 2:S1-12]など
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=
12361752&ordinalpos=1&itool=
EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

PCRでは http://www.chestjournal.org/cgi/content/full/118/6/1653
Quantification of Cytomegalovirus DNA in BAL Fluid
[Chest. 2000;118:1653-1660]
など、意味ないやん、という文献もあります。

以下のサイトもあります。
　http://hopkins-abxguide.org/terminals/pathogens_terminal.cfm?id=1863

基本的には
Dx of CMV DISEASE must be made by the combination of appropriate clinical
syndrome + detection of CMV in blood, plasma, or tissue in the absence of
other LIKELY microbial etiology.であり、
CMV抗原が陽性だから、培養陽性だから、PCR陽性だから、だけで一般的には
治療に踏み切るのはriskyだと思います。これは血液内科は除く、という
前提ですが、、、やはり肺胞上皮などでのCowdry A型と呼ばれるフクロウの眼のような核内封入体の確認がベストでしょうか？
http://blog.goo.ne.jp/23c2230/e/d6895a611c81a7b2e8021746a602ae97

とはいえ、CMV肺炎を疑うときって既にステロイドづけの血管炎で、呼吸状態が
悪くブロンコまでもっていけない場合が多い気がしますが、、
ちなみに僕が駒込の血液内科にいたときは5ヶ月間で2例のCMV肺炎がありました。
いずれもPCPとの合併だったと記憶しております。

最後に、あるMLで宮城征四郎先生が語っておられたありがたい言葉を添えます。
CMV肺炎は沖縄では、時々経験します。沖縄にはATL が多く、leukemic transformationしたり、ATL そのものを発症したりする時に、PCPと混在して発症する事が多いです。BALやTBLBでPCPが見つかっても、CMVの混在を忘れて検索して置かないと、飛んでもない事になります

写真はほぼ日刊イトイ新聞より、拝借。働きアリに
とっては、そろそろ生ビールがおいしい季節です！

明日の抄読会に出す文献です。

ご無沙汰しております。

明日の抄読会に出す文献です。
4月の上旬に言われていて用意しておいたものですので
少し古くなってしまっていますが宜しければ
目を通しておいて頂ければと思います。

http://www.chestjournal.org/cgi/content/full/131/4/1173

要約は後ほどコメントのところに載せます。

今週のN Engl J Med

Kanpo-Masterです　
今週のClincal problem-solvingのメッセージは以下に集約されていると
思います。http://content.nejm.org/cgi/content/short/356/23/2407
This case illustrates the clinical pearl that uncommon presentations
of common diseases occur more frequently than common presentations of uncommon diseases.

うちの教室でもAAと肺炎の発表をTakada先生がやりましたが、
http://content.nejm.org/cgi/content/short/356/23/2361
が載っています。
RAとかが基礎疾患で多そうですが、SAAの値が4-9 mg/lのnormal rangeと
されているところでもunadjusted relative risk or deathが3.9倍とのこと。
腎機能低下がAA amyloidosisの目立つ臨床症状で神経症状や心病変は
rareのようです。AL amyloisodisでは心病変はcommonなのと対照的である
基礎疾患の治療でSAA concentrationが低下するとEnd-stage renal failure
へのリスクは低下するようです。しかし一度amyliodが臓器に沈着してしまうと
SAAの低下により腎機能が数年の経過で回復していたとしても肺炎などで
SAAが上昇するとfibrillar formとしてamyloid depositにくっつき、
あっと言う間に再増悪するようです。"amyloid-enhancing factor"などと
呼ばれているようです。
その他参考文献、、、
　Nodular pulmonary amyloidosis occurring in association with pulmonary　lymophoma　[Thorax 1991;46:217-219]
　The systemic amyloidosis　[NEJM 1997;337:898-909]
　Amyloidosis:Review and CT manifestations [Radiographics 2004;24:405-416]
Amyloidosis [NEJM 1996;335:266-273]
Amyloidosis and the respiratory tract [Thorax 1999;54:444-451]

写真は学会ですっかり観光モードでアルカトラズ島に渡ったときのもの。
脱獄した3人は捕まっていないらしい。ここは本当に楽しかった。

Relapsing polychondritis再び

　　Kanpo-Masterです。
あまり食事の話だけしていると、グルメサイトになりそうなので、たまには
真面目に、、
http://blog.goo.ne.jp/23c2230/e/bef1dbb2a94bbf5ccd05fa73c4f6c5ac
でもとりあげましたが、RPはなかなか厳しい病気です。
現在これを疑っているptがいます

　[NEJM2007;356:1980-8]　サドルノーズの鑑別。
[Ann Intern Med 1998;129:114-122]
Cartilaginous disorders of the chest
[RadioGraphics 1998; 18: 1109]

http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/content/abstract/18/5/1109?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=
Relapsing+polychondritis&andorexactfulltext=
and&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=
HWCIT

Diseases of the trachea and main-stem bronchi: correlation of CT with pathologic findings
[RadioGraphics 1992; 12: 645]
http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/content/abstract/12/4/645?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=
&fulltext=Relapsing+polychondritis&andorexactfulltext=
and&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=
HWCIT
鑑別としては、Amyloidosis, Sarcoidosis, Wegener Granulomatosis
Tracheopathia Osteoplastica, Tracheobronchitis associated with Ulcerative
colitis, Saber-Sheath Trachea(聞いたことない病気です)、Tracheomalacia and
Bronchomalaciaなどなど。

ちょっと気になったのでざっと読んでみると、、
　Management of Airway Manifestations of Relapsing Polychondritis* Case Reports and Review of Literature
[Chest. 1999;116:1669-1675]
http://www.chestjournal.org/cgi/content/abstract/116/6/1669?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=
&fulltext=Relapsing+polychondritis&andorexactfulltext=
and&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=
HWCIT
５人のSEMSs:self-expandable metallic stentsを入れたRPのreviewだ。
このステントはFBを使って入れられる、mechanical ventilation中でもOK,
挿入後数週で気道上皮がステントを覆うためmucociliary actionを保ち
mucus plaggingのリスクを減弱する、migrationが少ない、曲がった気管にも
フィットするなどなどいろいろ利点はあるようだ、が、実際入れるタイミング
が一番問題だと思う。

世の中狭いなあー

Kanpo-Masterです。　
今日は勤務している慈雲堂内科病院に感染症制御のお話で東京女子医大の
感染症科の井戸田先生が来てくださった。一緒に働いたことはないが、
駒込病院のレジデントの先輩にあたる。僕がいたのでびっくりしておられたようだ。

その他、今日は講演会の近くの席に座っておられた◎◎脳神経外科病院の
副院長先生は大学時代のサッカー部の先輩であり、偶然会った。
現役時代によく試合の応援にOBとしてきてくださっていた先輩であった。
時々、めまいや頭痛の患者さんも紹介してお世話になっていた病院だった
のでこれもびっくりした
ちなみに大学時代にサッカーで一緒にFWをしていた後輩は今は
オシム監督の元でチームDrをしているようである。彼は高校時代は東北選抜で
あり、医学部なのに大学選抜に選ばれるというすごいやつだった。
ブンデスリーガーにサッカー研修生として在籍したらしい。医者なのに、、

さらに、研修医2年目のときに広尾病院の脳外科で研修していたころ
の部長先生が院長をされている病院がすぐそばに
あることを今日聞かされ、これもびっくりした、
今はK-1のリングDrなどもされているようだ。
脳外科の先生方はそれぞれが武道をやっておりカンファレンスで真剣に意見が
交わされるときはそのまま異種格闘技戦になりそうな雰囲気もあった。
研修開始直後から何かとお世話になり気管切開もよくやらせてもらった。
慢性硬膜下血腫などの血腫除去やV-P shunt(脳実質を刺す感触が今でも
手に残るが)などもやらせてもらった。

それぞれがそれぞれの場所でがんばっているということや
お世話になった先生方に支えられてきたということを
再認識させられた日であった。本当に世の中せまいなあ、、
写真はサンフランシスコ郊外