感染症診療の原則

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感染症がどんどん増えたら 次にどうするか(どうなるか)

2020-11-21 | 毎日いんふぇくしょん(編集部)
新型コロナは「まだもちこたえている」という、今からおもえば不思議なコメントをテレビ画面から聞いていた時期があった。そこから数ヶ月たった。

(もちこたえている間に何か準備をしていたのでは。それはなんだったのか)

ここ1週間、都内で再び検査陽性者の数字が増えてきたと、ワイドショーやニュース番組が再度視聴率ワクワクモードの展開をしている。
「不安」要素として、政府批判ネタとして煽りモードだ。

数ヶ月たったので、この間に初期のいろいろな課題はどうなったのかみてみよう。

今回、厚生労働省は、現場の困ったの解決にピンポイントで切り込んでいる。
現場の気持ちのわかる・問題の見える医師らが複数最前線で働いていることはとてもありがたいことだ。

もっと早く!と現場は思うスピードだとしても、各方面調整して最終的にお役所的な文書に落とし込んで周知をするのはたいへんなことなので、「なる早」でやっている。(多少なりともお役所の仕事に関わった人は、最終文書が出てくるまでのプロセスをご存知だろう)

●陰性検査2回のルールがあると病室が回復者・軽症者でうまっちゃうじゃないか!ベッドがまわらないんだよ。閉じ込め続けて人権問題だ!

これについては、6月12日の通知で、発症日から10日のところで陰性検査確認しなくて退院や職場復帰ができることになった(その他、検査を組み合わせてのルールもあり)。

しかし、せっかく国がこのように調整したのに、いま現場レベルでは「陰性確認ができない人は退院・転院を受けれません」とやってたりするので、がんばって感染症対応病院が受けた認知症の高齢者などがいく先(帰る先)がなく、主治医・ソーシャルワーカーが困っていたりする。

たしかに発症から7日以上すぎた元気な人でも、もう人にうつらない段階でもPCRは陽性になることがある。(ノロもそうだし、そもそも検査陽性=他の人にうつる という意味ではない)

今現場が困っているのは、ウイルスや感染症診療のノウハウの話ではないマネジメントの問題である。
ここを滞らないようにしないといくらベッドがあっても足りないし、皆が気にしている逼迫は避けられない。



●全員入院させていたらベッドが逼迫するに決まっているじゃないか!

これで、軽症や無症状は自宅やホテル療養で対応しやすくなった。自治体によっては患者対応を少ないと見込んでいるのか、全例入院させていたりする。
もっとも広島のようにホテルを自治体が数千万円で借り上げ契約をしても、地域住民の反対で使えないというようなところもあったので、自治体がどんなにがんばっても課題はまだ残っている。地域の理解を得るために医療からもはたらきかけはできないだろうか。


●残っている課題:数字、今後のプラン

「新型インフルは第1波、2波を超えて大きくなっている・急増だ」ということでテレビがまたアワアワした感じになっているが、生活レベルでできることはやっているような人たちの場合「これ以上何かしなくちゃいけないのか、何をしろというのだ」というしらけた空気以上のものをうんでいない。

比較をするときは条件をあわせてするのは大原則だが、4−5月頃と今では検査の分母が大きく異なっているので、そもそも比較して今が多いと言えるのかからして不明である。
4−5月は、感染者の同居家族は、無症状だったら検査してもえなかったし、さらにいえば配偶者の熱が1−2日38度でも、「4日間じゃないですね」と検査対象にならなかった。今から考えるとすごい状況だ。おそらくあの家族は全員感染していたのだろうと思われる事例はたくさんあった。

だから、第3波で実際に感染が拡大しているとしても、第一波より家庭内感染が激増しているのだと表現していいのかは「わからない」。
わからないことはわからない、とした上での推論だと前置きしないといけない。

今は検査キャパが大きく広がっており、その増えた分の多くは民間検査会社の協力による展開である。
また、自前で検査できるよう関連の機器、検査に必要な設備の物品を購入する医療機関も増えた(そのための補助金を早くからつけた厚労省の成果のひとつ)。



保険での検査もできるようになっているので、医師が必要があればオーダーはできるし、3割負担分も公費になる仕組みがあるし、仮にその対象にならなくても、希望すれば自費で検査ができるようになっている。

この自費検査も、初期には地域によっては難しかったりしたが、今では「郵送で唾液をとって送り返せばOK」な検査が増えている。
テレビや、電車の中の広告で大規模にビジネス展開されていたりする。

この自費検査や郵送検査(こちらも自費)がとても増えている。
企業が自費で無症状の社員に広く検査をしている。
このため無症状だが陽性とわかる人も増えている。

しかし、この自費検査は都内の検査件数の中にカウントされていない(カウント「できない」が正しい)。

陽性の場合、現在は届出が行われる。
・無症状だけど陽性となれば14日間の自宅待機
・発症日がわかれば(軽症、回復していれば)発症日から10日間の自宅待機

と、期間が逆転してしまっているが、今の制度だとしかたない。

周囲にうつるのはいつまでか?というデータは蓄積されているので、そのうち7日とか10日に短縮されたり、法律上の位置付けがかわれば無症状の人への対応はもう少し現実的なものになるのかもしれない。

報告があがった分の数字だけに右往左往しても、対応が適正化されないからだ。
現時点では、陽性なら保健所に報告があがるので、分子のところは拾いやすくなっている。しかし分母がブラックボックスのままである。
検査の分母はなぜ把握できないのか。行政は把握しやすいものはがんばってアナログで集めて計算して公表している。この仕組みがデジタル化、人間を介さないでできるようにしないと、現場の負担が減らないし間違うし遅くなる。

しかし、もうそんなことを言ってもいられなくなっている。

全例細かく対応することは不可能ならば優先順位を付けようという話は11/21の新聞ですでに報じられている。

11月21日 東京新聞

<現場はこのようになっている>
医療機関から保健所に届出が届く。
HER-SYSのIDが付与されても、FAXが使い続けられているので、保健所はその入力をしながら、検査陽性者に電話をして体調を聞いて接触者対応をして、必要があれば入院やホテルの調整をしている。

これは1日何件まで現実的か? 保健所の電話の数、保健師はじめ対応者の数は決まっている。
場所の問題もあり、保健師などトレーシング担当者を増やせば解決するものではない。

さて。次に。
保健師が当事者に電話する。一度でつながるとはかぎらない。他の電話対応もしながら、何度かかける。やっと話ができる。
体調や接触者確認。そして自宅、ホテルの希望や調整をする。

都内ならば都庁のベッド調整部門に依頼をして入院先、入所ホテルを決めてもらう。返事がくるまでかなり時間がかかる。夕方以降になって返事がきて、そこからまた当事者に電話をする。
概要を説明して、同意を得たら、そこから、搬送者の手配が行われる。
翌日の搬送者の手配も簡単ではない。

墨田区や港区のように自前の搬送専用車を持っているところばかりではないし、持っていたとしても数が増えてきたら間に合わなくなるので、民間救急車を手配することになる。費用もかかるし(1回10-15万円)、皆が一斉に依頼をすると「奪い合い」に近くなる。結果、調整や入院が遅れる。

そう考えると、微熱が出て、38度の熱が出たり味覚障害をきっかけに受診するまでに数日。そして受診して検査→結果が出るまででのところに2−3日。
ホテルや入院調整をして実際に搬送者で移動するのに2−3日。
ちょっと検査の返が遅くなったり連絡がうまくいかないと、隔離や健康観察はあと2−3日で終了という人も少なくない。

感染者が少ない想定のスキームはすぐ破綻することわはかっていた。
そして地域差が大きいので、全国一律ではない。
自治体で対応も異なっていい、としている現在の制度や仕組みは合理的である。
まだ余裕ですよ、という地域は全国に多いだろう。
でも、都内ではもう無理だと言っている地域もある。
ほんとに2月頃から休暇もとれず働いている人たちがいる。
体調をくずし戦線から離脱する人たちも増えている。

そこで、、、どうしてくれるのだ!と怒る前に、このようなときはどうするのか、あらかじめきめた資料があるのだからその資料をめくってみよう。

どの自治体にも、大きな会社や病院にも、新型インフルエンザ「等」対策行動計画、というものがあるのだ。

地域で感染が広がって数が増えてきたら、保健所や医療機関の対応をかえることになっている。変わらないと他のこともまわらなくなるからである。

都内なら【発生段階の状態】は、地域発生早期→都内感染期と分けられている。もちろん今は都内感染期である。品川区の資料をみてみよう。

//////////////////////////////// 品川区 資料 p.37 ////////////////////////
2 サーベイランス・情報収集
(1) 情報収集
① 都内感染期について患者数は増加しており、これまでのサーベイランス等で 患者の臨床症状等の情報は十分に蓄積されている。このため、新型インフルエ ンザ等患者の全数把握の必要性は低下し、医療現場の負担も過大となることか ら、区は、重症者、死亡者に限定した情報収集を行う。(保健所)
② 区は、学校、保育園、幼稚園等における集団発生の発生状況を適時把握し、 都に報告する。(保健所)
(2) サーベイランス 区は、東京感染症アラートによる患者の全数把握を中止する。 また、通常のサーベイランスは継続する。(保健所)
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もうひとつ、港区の資料もみてみよう。



早期の段階の説明↓


都内感染期↓
疫学調査で全部おえない時期


川崎市新型インフルエンザ等対策行動計画 概要版は全体がとても見やすい。





どの自治体にも「サーベイランスの変更 ・患者の全数把握等の中止 ・システムによるサーベイランス」に切り替える時期を想定している。
国レベルでの問題と、実際の対応に責任をおう自治体の判断と。
現場で働く人たちの健康や家庭を守るためにも、現況にあわせたものにかわっていくのだろう。

この数ヶ月、キャパシティ改善のためのデジタル化やAI活用は掛け声ほど進まなかったのは残念(というか、理由を知りたい)。
次の新興感染症に対峙する際には今よりもっと現場の負担を減らせる仕組みになっていることを期待しよう。

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補足:検査の分母となるPCR・抗原検査は、医師が介在しないDirect to Consumer 検査でも広がっており、こちらはそもそも「診断用ではない」ために、保健所に届出もあがってこないし、周囲への感染予防や健康観察の案内もできていなかったりする。検査の総数も不明。

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