国保料引き上げの真犯人、「ムダな医療費」を貪る人々の正体
みわよしこ：フリーランス・ライター
DIAMONDonline 2019.11.8
国民健康保険料の引き上げは
本当に「仕方ない」のか
2019年10月30日、厚労省の社保審・医療保険部会は、2020年、国民健康保険料の課税限度額を3万円引き上げる方針を示した。国民健康保険料は、ある程度は所得に比例する仕組みとなっているが、「年間所得2000万円の世帯は、年間所得400万円の世帯の5倍」となるわけではなく、課税限度額という“天井”がある。
この“天井”を引き上げ、「高額所得者には所得に見合う国民健康保険料を払っていただきましょう」というのが、現在検討されている改定の趣旨だ。同時に、中間所得層の負担を軽減する措置も検討されている。
しかし、10月1日に消費税率が8％から10％へと引き上げられてから、1ヵ月も経っていない。正直なところ、「また？」と言いたくなるが、高齢化が進行する日本で、増大する医療費が国家財政の大きな負担になり続けているのは事実である。国民健康保険が破綻すると、必要なときに医療を受けることはできなくなるかもしれない。日本の国民皆保険制度と良好な医療アクセスは、世界に誇るべき日本社会の宝物、社会の健康を底支えする重要な土台だ。
現在は「社保完」の会社員も、退職後はいつか、国民健康保険または後期高齢者医療のお世話になる。国民健康保険を維持するために必要な負担なら、「痛いけれど、仕方ない」と受け入れるしかないのかもしれない。
しかし医療費の内訳や削減の仕方には、数多くの疑問を感じている。それは、「医療費が無料だからといって、ムダな医療を欲しがる生活保護の人々」という都市伝説にも通じている。
多くの精神科入院患者は
誰のために必要なのか
まず気になるのは、精神医療の医療費だ。
精神科病院の入院患者数は、世界において日本の「悪名が高い」点の1つだ。2017年度、日本には約28万人の精神科入院患者がいた。この人数は、全世界の精神科入院患者の約2割にあたる。しかも、平均入院日数は2014年に281日で、世界ダントツの長さであった。
日本に次いで平均入院日数が長いのは韓国だが、それでも同年に125日だった。他の先進国には50日を超える国はない。公費による医療が比較的充実している国々では、平均入院日数はやや長めになる傾向があるが、それでも30～45日程度にとどまる。
1970年代に法律で精神科入院を原則禁止して「どうしても」という場合に厳しく制限したイタリアや、米国のように高額化した入院医療費が退院を促進してきた国では、平均入院日数は10～20日前後となる。これらの国々では、家庭や地域から長期にわたって離れること自体が社会復帰の阻害要因になるということが、広く認識されている。
「日本人は精神疾患にかかりやすく重症化しやすい」という事実はない。長年にわたって、入院を短期化する努力が続けられており、精神医療そのものも進歩している。1990年ごろの平均入院日数が約500日だったことを考えると、2014年に281日まで短縮されていたことは、むしろ大きな進歩であろう。
しかし2014年、約18.5万人が1年以上にわたって入院していた。このうち約10万人は、5年以上の入院であった。長期にわたる入院は、それだけで大きな医療費負担となる。1年間の精神科入院に必要な医療費は、少なくとも500万円～600万円程度と見積もられる。すると、10万人分の入院医療費だけで、5000～6000億円となる。
この背景として、日本の精神科病院の約9割が私立精神科病院であるという事実は、どうしても考えざるを得ないだろう。厚労省は国内外からの長年の要請を受け、精神科入院患者の退院促進と地域移行に取り組んではいるのだが、「重度かつ慢性」ならば地域移行は考慮しなくても良いこととしている。
そして厚労省は、「重度かつ慢性」の入院患者数を見積もり、それに合わせた退院目標を設定し、各都道府県に実行を求めている。語弊を恐れずに言えば、これは「一定数の入院患者は確保し続ける」ということだ。認知症の高齢者を「重度かつ慢性」のカテゴリに含めれば、当面「重度かつ慢性」の入院患者数が減ることはない。
交通が不便で偏見の強い地域に
精神科病床が突出して多い現実
厚労省が毎年取りまとめている「医療費の地域差分析」の2016年版には、「地域差への寄与を疾病分類別に見ると、入院では『V 精神及び行動の障害』の寄与度が大」という記述がある。精神科入院患者数の多さは、公共の医療費を圧迫している。このことは、誰の目にも明らかだ。
精神科病棟が多い地域で、入院医療費が増大するのは当然だ。そして、人口あたり精神科病床数を県別に見ていくと、四国や九州などの交通が不便で偏見の強い地域が突出している。責任は、そのような地域に精神科病院を押し付けてきた他地域や政策にあるはずだが、たとえば「東京都が責任を持つから、栃木県や山梨県は精神科病床を減らしてください」という方向への動きは聞いたことがない。
そうこうする間にも、国民健康保険料の地域格差は拡大していく。地域の高齢化が進み、雇用が劣化し、納税者と納税額が減少すると、国民健康保険料は引き上げられる。そうしないと、医療ニーズに対応できないからだ。しかし、そのことが意味するのは、減少していく現役世代が、減少していく自らの所得から、さらに重い負担を強いられるということだ。公的健康保険の意義と必要性がわかっていても、「仕方ない」と納得できるとは限らない。
社会にコストを強いる人に
「死んで」と望むことの是非
担い手や負担能力が増えない以上は、医療ニーズを減らす必要があるかもしれない。9月にも、花粉症薬が保険適用外になる可能性が関心を集めたばかりだ。精神科以外の入院医療に関しては、「極力、短期で」という方向での制度改革が進められてきている。
長年にわたって高額の医療費を必要とする疾患の患者に対しては、「治療しない」という方向性も検討されている。2018年、腎臓病で人工透析の開始を希望していた40代女性が、入院していた公立病院で希望に応じられず、死亡した。女性はいったん、透析治療を希望しないと述べたのだが、その後、やはり透析を受けて生き延びたいと望んだ。
しかし、病院は応じなかった。今年10月、遺族が病院を提訴したのだが、当事者らの主張も報道も、病院の判断を是とするか非とするかによって、二分された形となっている。日本透析医学会は、病院の判断を妥当としている。
筆者は、「社会コストが必要な状態で生き続け、メリットをもたらす見込みが薄いのなら、死んでください」という論理に賛成する気はない。その論理が言葉通りに実行されていたら、たとえば参議院議員の舩後靖彦氏と木村英子氏（れいわ新選組）は、とっくにこの世にいなくなっていたかもしれない。2人はALSや脳性麻痺の当事者として、日本社会が必要としている変革を実現することを期待され、立法府のプレーヤーとして活躍している。それが可能になったのは、2人が生き延びてきたからだ。
しかし、「命は大切」「かけがえのない人生」という言葉を、言葉通りに実行するのなら、実行するための医療経済の維持について考えることも、避けて通れないはずだ。そして日本の病院の経営は、財務省の方針に沿って、厚労省がベネフィットとコストの「アメとムチ」で統制している。統制が「医療費がかさみそうな場合、早く死なせれば評価して利益をバックする」という方向に向かうと、本人が「生きたい」「生きよう」と思っていても、生きられなくなってしまうかもしれない。
冷静に考えたい
医療制度改革の「誰得」
今回の国民健康保険料の上限額引き上げは、仕方なく認めざるを得ないものかもしれない。しかし、高度成長期の恩恵を受けて長生きできた高齢者に怒りをぶつける前に、怒りのターゲットを考え直す必要はないだろうか。
2013年以後、水道や種子など日本の人々の生存にとっての重要な基盤を、日本と日本の人々のために保護するための規制が、次々に撤廃された。そして、必ずしも日本のために活動しているわけではない外国資本が参入している。地方行政や条例レベルでの抵抗は続いているが、国の政策に自治体が対抗することは容易ではない。
そして日本国内では、「いくつかの企業に日本の人々のお金を渡す」と見るのが妥当と言える動きが続く。2020年度から開始される予定の「大学入試共通新テスト」は、幸いにも英語民間試験の導入が見送られ、大手業者への文科省からの「天下り」などの背景が明らかにされつつある。少子化対策が必要な日本で、子育て世帯の教育資金が業者に移動させられることは、それだけで弊害となるはずだ。
2018年から今年にかけては、「“貧困ビジネス”に対する経済的保護ですか」と言いたくなるような無料定額宿泊所政策が検討され、現実になりつつある。そのことが意味するのは、「生活保護費が貧困ビジネス業者の利益になる」ということだ。
そしてもともと、精神医療の医療費の多くは、私立精神科病院の収入となってきた。そこには、国民健康保険料も生活保護費も含まれている。生活保護費のうち精神科入院費は、医療以外の日用品費などの費用を合わせ、国と自治体の負担分を合計すると、2500億円～3000億円程度の金額と見積もられる。1％の桁で四捨五入すれば、生活保護費総額の10％に達する。生活保護の医療費を本気で削減したいのなら、最初にすべきことは、「精神科病院からの、聖域なき退院促進」だろう。それは、国民健康保険料の負担にも、大いに関係している。
（フリーランス・ライター みわよしこ）
日中はプラスの気温となり、いくぶん作業もはかどった。
週間天気予報によるとお1週間は真冬日から解放されるようだが、最低気温はそれなりに下がっている。明日は雪から雨に変わるようだ。