ファイザーの薬剤師対象セミナーでいただいた質問について、香坂先生に回答をつけていただきました。
セミナーでのお話が前提になっていますので、一般化や特定の症例にあてはまるわけではないことをご了解ください。
香坂先生 お忙しい中ありがおつございました。
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Q1.AFのときハイリスク例でワーファリンの使用が推奨されるとありました。抗不整脈薬は積極的に使わないともありましたが、AFでDCをかける例があります。DCは予後を改善しうるのでしょうか。またDCの積極的使用例はどういう患者になりますか？
A1.DCによって予後改善、というデータはありませんが 「心不全やショック状態」である、といった症状のコントロールがどうしてもつかないというときは、背に腹は変えられずDCショックで一気にリセットします。これはエビデンス云々という話よりも、救命するための現場の判断ということになります。
Q2.当院の医師は心筋梗塞の患者さんに対して、心保護でβブロッカーを入れるのですが、時々、心虚血だけでなく、ASOを合併している人に対してβブロッカーを入れずらいと言っているのを聞きます。βブロッカーを入れるのと、入れないのではどちらが良いのでしょうか。
A2.ASO、つまり末梢血管障害に対してβは使用しにくいと思われておりましたが、最近のデータではたとえ末梢の血管の問題があったとしてもβは使用してもかまわないというものが増えています。
Q3.AF,AFLなどでアブレーションを行った人でも、抗不整脈薬をやめる人とやめない人がいるのはどのような違いがあるのか。
A3.念のため、ということでクスリを続ける人は多いですね。これはこれからデータがあつまって判断される部分であると思います。
Q4.ACE/ARBまたはARBどうしの併用についてどう思われますか。入院される患者さんが持参薬として他院からACE/ARBどうしの併用や異なる種類のARBどうしを併用して持たれるケースがいくつかありました。循環器の世界ではこのようなケースも場合によっては意味があるのですか。先生のお考えをお聞かせ下さい。
A4.ACEやARBの併用はおそらくまったく意味はないでしょう。なので、どちらかを選んでなるべく高い容量で使うというのが適切かと思います。
Q5.今回、香坂先生がご提示して下さった処方例に抗血小板薬にアスピリン＋パナルジンとなっていました。当院でもほぼ全例アスピリン＋プラビックスが処方されます。アスピリンは永続的に服用すべきだと思いますが、2剤併用はどのくらい続けるのでしょうか。確か臨床試験でその辺りの結果が出ていたと思いますが、（心情的に）抗血小板薬を「もう大丈夫でしょう」と言って中止する際、患者さんに説明づらいと思うのですが、先生のご見解をお聞かせいただければ幸いです。個人的にはアスピリン単剤でもいいのではと思いますが。
A5.二剤併用に関していまはガイドライン上で最低一年間、と記載されています。ただ、韓国や日本から６ヶ月で、あるいは３ヶ月でいいのではないかというデータがでてきているので、今後短くなる可能性はあります。
Q6.緊急カテ時にバイアスピリン１T、リピトール10mg1T、プラビックス300mg、PPI 1Tと内服されてから施行する方法は有意な治療法でしょうか。
A6.有用かと思います。特にプラビックスに関してはPCI症例でははやめはやめに投与していくほうがよいようです。スタチンのタイミングについてはまだ意見がわかれますが、早くはじめることがよいとするデータもでています。当施設ではそれほどいそぎません。
Q7.香坂先生は、不整脈治療（致死性不整脈の既往に対して）においてペースメーカーの出番をどのようにとらえていらっしゃるのでしょうか。
A7,これはながくなるなるので、よろしければ拙著「極論で語る循環器内科」のデバイスの章をご参照いただければ幸いです。
セミナーでのお話が前提になっていますので、一般化や特定の症例にあてはまるわけではないことをご了解ください。
香坂先生 お忙しい中ありがおつございました。
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Q1.AFのときハイリスク例でワーファリンの使用が推奨されるとありました。抗不整脈薬は積極的に使わないともありましたが、AFでDCをかける例があります。DCは予後を改善しうるのでしょうか。またDCの積極的使用例はどういう患者になりますか？
A1.DCによって予後改善、というデータはありませんが 「心不全やショック状態」である、といった症状のコントロールがどうしてもつかないというときは、背に腹は変えられずDCショックで一気にリセットします。これはエビデンス云々という話よりも、救命するための現場の判断ということになります。
Q2.当院の医師は心筋梗塞の患者さんに対して、心保護でβブロッカーを入れるのですが、時々、心虚血だけでなく、ASOを合併している人に対してβブロッカーを入れずらいと言っているのを聞きます。βブロッカーを入れるのと、入れないのではどちらが良いのでしょうか。
A2.ASO、つまり末梢血管障害に対してβは使用しにくいと思われておりましたが、最近のデータではたとえ末梢の血管の問題があったとしてもβは使用してもかまわないというものが増えています。
Q3.AF,AFLなどでアブレーションを行った人でも、抗不整脈薬をやめる人とやめない人がいるのはどのような違いがあるのか。
A3.念のため、ということでクスリを続ける人は多いですね。これはこれからデータがあつまって判断される部分であると思います。
Q4.ACE/ARBまたはARBどうしの併用についてどう思われますか。入院される患者さんが持参薬として他院からACE/ARBどうしの併用や異なる種類のARBどうしを併用して持たれるケースがいくつかありました。循環器の世界ではこのようなケースも場合によっては意味があるのですか。先生のお考えをお聞かせ下さい。
A4.ACEやARBの併用はおそらくまったく意味はないでしょう。なので、どちらかを選んでなるべく高い容量で使うというのが適切かと思います。
Q5.今回、香坂先生がご提示して下さった処方例に抗血小板薬にアスピリン＋パナルジンとなっていました。当院でもほぼ全例アスピリン＋プラビックスが処方されます。アスピリンは永続的に服用すべきだと思いますが、2剤併用はどのくらい続けるのでしょうか。確か臨床試験でその辺りの結果が出ていたと思いますが、（心情的に）抗血小板薬を「もう大丈夫でしょう」と言って中止する際、患者さんに説明づらいと思うのですが、先生のご見解をお聞かせいただければ幸いです。個人的にはアスピリン単剤でもいいのではと思いますが。
A5.二剤併用に関していまはガイドライン上で最低一年間、と記載されています。ただ、韓国や日本から６ヶ月で、あるいは３ヶ月でいいのではないかというデータがでてきているので、今後短くなる可能性はあります。
Q6.緊急カテ時にバイアスピリン１T、リピトール10mg1T、プラビックス300mg、PPI 1Tと内服されてから施行する方法は有意な治療法でしょうか。
A6.有用かと思います。特にプラビックスに関してはPCI症例でははやめはやめに投与していくほうがよいようです。スタチンのタイミングについてはまだ意見がわかれますが、早くはじめることがよいとするデータもでています。当施設ではそれほどいそぎません。
Q7.香坂先生は、不整脈治療（致死性不整脈の既往に対して）においてペースメーカーの出番をどのようにとらえていらっしゃるのでしょうか。
A7,これはながくなるなるので、よろしければ拙著「極論で語る循環器内科」のデバイスの章をご参照いただければ幸いです。
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