「正直な告白が事故を防ぐ」失敗の報告の効用

各サイトで挙げられまくっていますが、備忘の為メモ。

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ヒューマンエラー　理論と対策
産業技術総合研究所　中田亨
http://www015.upp.so-net.ne.jp/notgeld/humanerror.pdf

正直な告白が事故を防ぐ
・レンチ1本を紛失した空母の整備員
・上官に報告
・艦長まで報告が上がる
・訓練停止。全力で捜索。全機を陸上基地へ帰還。
・告白した整備士は表彰。

・メガネを忘れた新幹線運転手
・運転途中で気付く。裸眼でも一応見えた。
・運行指令に報告
・列車停止。対向列車で交代乗員を送り込む
・自分のミスを即時に言ってもらえる組織は強い
・恥ではない。表彰してもいい。
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ミスの定義も未消化だが興味深い。
その内、ここに独自の意見として掲載するでしょう。