血管閉塞の猫

前肢血管閉塞の猫

先日、急に左前肢が麻痺をおこし、過呼吸を起こした猫が来院しました。一見神経麻痺に見えましたが、触ってみると、右側に比べて皮膚の温度が低いのです。血行の遮断が疑われました。

レントゲン撮影や心臓のエコー検査では、肺に腫瘤があり、心臓内には血栓がなく肥大型心筋症は否定的でした。昨日CT撮影をしてみましたが、やはり肺には腫瘤があり、血管の3D画像を作成してもらいましたが、左腕への血管が詰まっているようで描出されませんでした。

こういう事態だと、血行の遮断に伴い前肢が壊死してしまう可能性が高まっています。どうしていくか、今日飼い主さんと話し合いました。予約の診療日はこういう時に有効です。時間制限なしでお話できるからです。経過をみつつ、ベストを尽くして行こうという話になりました。こういう病態は管理が難しいので頭を悩ませますが、本人（猫）は左手以外はいたって普通で、食事も食べてくれるので、事態の深刻さと相反しており、リアルに予測される状況に心を痛めています。

私の趣味は・・・

昔からの趣味として、クラシック音楽を聞くことを好んでいます。

初めて「これは！」と感じたのは、小学校の５年生くらいでした。夏休みの宿題かなにかで感想文が必要になり、隣のお宅からモーツァルトの交響曲40番・41番のレコード（！）を借りて聞いたのが最初だった気がします。指揮はブルーノ・ワルターでコロンビア交響楽団だった記憶があります。その後カラヤン指揮ベルリン・フィルの演奏でチャイコフスキーの交響曲5番と6番のレコードをこづかいでレコードを買って来て、擦り切れるほど聞いていました。

シベリウスやショスタコーヴィッチと興味は変遷し、高校時代はマーラーの交響曲に出逢いました。この分裂症ぎみな音楽が、なぜだか心に響いた記憶があります（自分が分裂ぎみだったから？）。大学時代の前半はもっぱらマーラーを、押し入れに設置したステレオで聞いていました。特に交響曲9番の第4楽章、生と死を音楽で感じるものだと感じています。いろいろな指揮者の演奏を聞きましたが、何度涙したか知れません。人類の至宝であると思っています。ちなみに私の葬式ではこの曲のこの楽章をかけて欲しいと、家族には伝えてあるくらいなんです。

マーラー9番に関しては、昨年、飯森範親さん指揮で生演奏をりゅーとぴあで聞きました。まさに鬼気迫る入魂の演奏で、この指揮者は命かけてるな・・・、と感じ入りました。

大学時代の後半には、ブルックナーの交響曲に感銘を受けました。高校時代には退屈に感じていたブルックナーの交響曲ですが、徐々に魅力を感じるようになりました。特に交響曲第８番は、雄大な自然や宇宙を感じさせてくれる、強大な音楽であると思います。

今は、ブラームスのドイツ・レクイエムを聞きながら書いています。家族が寝静まった真夜中に、大音量でクラシックを聞くこと、これが最近の定番趣味となっています。ちょっとクラいですかね？

新人の教育

動物看護師とトリマーを一名ずつ、新規に採用しました。
一名は他院での経験者です。
今月から働き始めましたので、私が直に教育しています。
うちの仕事に対する考え方や、クオリティ確保のための努力、モチベーションを保つ秘訣等、社会人として、プロとしての心構えについてしつこく語っています。
初めが肝腎だと、私は知っているからです。

私がイメージしている「良い診療」「正しい医療」について、考え方を伝えていきます。これが理解・共鳴できないと、褒めたり叱ったりする基準がぐらついてしまうからです。院長が何にこだわり、何を追求しようとしているのか・・・、
おぼろげながらでもわかっているのと全くわからないのとでは、
雲泥の差になることを、私は過去の体験として知っているわけです。

お金を稼ぐためなら、もっと楽で効率のよい仕事もあると思います。
うちの病院での仕事では、極めて高度なサービス業としての瞬間的なセンスを要求しています。その一瞬で感動、思いやり、あるいは医療的な納得など、感じていただけるか否かが問われます。毎日が試練であり、試験のようなものです。

100点が取れない、のは、実は私も一緒です。
こうすればよかったな、この発言は望ましくなかったな、こう動けば効率的だったのにな、とか毎日何かしらの反省があります。
「反省はしても後悔はしない」何かの本に書いてありました。
なぜうまくいかなかったんだろう？、と考えて次に活かすしかないのです。

動物病院での仕事は、私にとっては一種の「道」です。
修行の場でもあります。
いやいややるのではなく、使命感をもって自ら日々の診療に励んでいます。
スタッフには、私の背を見てもらうしかないようです。
考え方一つで、仕事に取り組む姿勢が変わります。
人は一瞬で変わる場合があることを、よい場合と悪い場合で知っています。
よい方向に導くことが、同じ職場の責任者としての責務だと感じる毎日です。

手を尽くし穏やかに看取るということ

当院で「奇跡のマックちゃん」と言われていた猫が、先日旅立ちました。
最後の最後は病院内ではありましたが、お母さんと二人きりで１時間ほどで看取っていただきました。
よい時を共有できたと感じています。

腸にできた悪性の腫瘍と2年3ヶ月も闘病し、途中で何度も危険な状況になったことがありました。しかしその都度復活し、治療にもよく反応してくれていました。もともと「未分化細胞肉腫」という病理組織診断でしたので、当初はそんなに長い間もってくれるとは考えられませんでした。

最初の時は嘔吐の症状で来院しましたが、すでに腫瘍によって腸閉塞の状態でした。開腹手術をしたところ小腸に腫瘍ができており、大網という腸を覆っている脂肪の膜に多数の転移（播種）が認められました。閉塞部を切除し腸をつなぎ合わせ、何とか無事に終了できました。病理医による未分化細胞肉腫という病変の診断は、とても悪性度が高いことを示していました。

もって数週間から数ヶ月がいいところ・・・、というのが当初の印象でした。しかしタヒボという植物から抽出される抗がん作用の期待できる物質を使い始めたところ（代替療法）、奇跡的な回復をとげ、食欲もあってたいへんよい状態をかなりの期間維持することができたのです。QOL（生活の質）という面では、それなりの状態を保ってくれていました。

途中、腫瘍の再発・破裂に伴う腹腔内出血で再度手術を行いました。輸血を行い、出血部を止血しました。肝臓や他の臓器に多数の転移を確認できました。ここからまたマックちゃんはがんばってくれました。輸血や、低用量の抗がん剤によい反応を示し、またまた食欲が戻り自宅で普通の生活ができたわけです。結局、初診（腫瘍の発見）から2年と３ヶ月もがんばってくれました。人で比較するならば、悪性度強の消化管腫瘍（肉腫）と診断されてから10年以上生存してくれたことになるでしょう。人の医療でも5年生存率を競っているわけですから、これだけの重大な病気でそれだけの期間を生きて過ごしたことは、ものすごいことだと思います。

特に、最後の最後は感動的な経過となりました。入院中に呼吸が怪しくなり、気管内挿管して呼吸管理を行い、飼い主さんの到着を待ちました。時間の問題と判断できたため、余計なチューブやモニター機械類を全てはずし、お母さんとマックちゃんの二人きりでおよそ一時間、看取りの時間を取ることができました。まるでお母さんが到着して、撫でてくれるのを待っていたかのような経過でした。
やれる限りの手は尽くしてあげた、飼い主さんも動物病院スタッフも、全てをやり尽くして燃え尽きた、でも穏やかな旅立ちでした。

飼い主のお母さんの気持ちの強さを実感させていただきました。合掌

麻酔科医が必要な手術

先日いらした老犬は、同居の犬が亡くなってから元気がないみたいだ・・・、との主訴で来院されました。しかし診察してみると、貧血が明らかで、お腹の中にしこり（腫瘤）が触知できました。10数年ぶりの来院でしたが、それまではずっと元気だったようです。

貧血は重度で、PCV11% と普通の犬の四分の一程度の濃度しかなく、緊急な対応が必要でした。エコーで調べていくと腫瘤は脾臓にできた腫瘍のようで、少量の腹水があることから腫瘍からの出血が予想されました。緊急に輸血を行い（またか！）、二日間かけて二頭分の輸血をして開腹手術に持ち込みました。甲状腺機能低下症を合併している疑いがあり、心電図の異常、特に「期外収縮」という不整脈が多発していました。脾臓の腫瘍ではよくある事象で、血管肉腫が強く疑われました。

手術そのものよりも、麻酔の安定性が求められる事態でした。大塚先生は麻酔を特に勉強していますので、任せて私は手術に専念することができました。丁寧に開腹して、大網と癒着している腫瘍を血管を結紮しつつ摘出しました。万が一も想定されたため、飼い主さんご家族は待合室で手術の間ずっと待機していてくれました。結局重大なトラブルは生じませんでした。

術後、二日目から劇的に元気になってくれました。麻酔剤が良くなって麻酔に長けた獣医師がいたこと、循環管理が適正に行われたこと、鎮痛剤や甲状腺ホルモンを上手に用いたこと、輸血が十分に行われたこと、などがうまくいった要因でしょう。手術は総合力です。内科の力がないと手術もうまくいきません。手術はチーム医療なのです。私一人で孤軍奮闘してもうまくいかないのですね。大血管や重要臓器に絡んでいた場合や、大出血した際の対応を、きちんと準備していたせいか、かえって何も起きず、術後の経過も順調でありました。チーム医療の必要性を痛感する一例でありました。

小銭

火曜日は予約診療の日です。今日は子供が運動会の代休で家にいたため、一緒にプールへ行きました。ふだん仕事でなかなか一緒に過ごせないため、こういう時しかつき合えないのです。

子供たちの間では、どうも硬貨（小銭）の製造年を比べることが流行っているようです。平成22年の硬貨で新しいとか、昭和48年の100円玉で「おお、古い！」と喜んでいました。自分が小学生や中学生だった頃の硬貨を手にして、過ぎて行った年月を懐かしむのは、自分が年齢を重ねたからでありましょう・・・。

微小血管異形成のロビンちゃん

昨日から入院していた、微小血管異形成という肝臓の病気を持っていたロビンちゃん、今日急変してお亡くなりになりました・・・。一晩でかなり落ち込みがひどく、朝の状態では「肝性脳症」になってきていました。

もともと皮膚のアトピー体質があって、長いこと通ってくれていました。肝臓の検査値に異常が出て来て、最終的には開腹して肝臓をバイオプシー、顕微鏡レベルでの診断となりました。生まれつきの肝臓における微小な血管の異常により、肝内での血流異常・代謝異常が生じる疾患です。年齢を重ねてから、徐々に異常が出てきました。

門脈体循環シャントの一種と考えてもいいのでしょうが、肉眼で確認できる肝外の単一シャントであれば手術による完治も期待できましたが、この疾患は部分的な問題ではなく肝臓全体の問題なので、本気で治療するなら「肝臓の移植」ということになってしまいます。動物の医療の現状では、まだまだ現実的ではないと思います。

これから医療が進めば、また違った世界が見えてくるかもしれません。特に最近の「再生医療」には目覚ましい進歩があるようです。数年後には、今の常識がひっくり返っているかも知れませんね。そうなることを期待し、治らない肝臓病が将来再生できるそういう医療に期待しています。ロビンちゃんは診断がついたものの、決定的に治す方法がない状態での長い闘病でした。勉強を重ねて、将来治療で社会にお返しすることができたらな、と考えています。ご冥福を祈ります。

多剤耐性大腸菌

世間を騒がせている、大半の抗生物質が効かない多剤耐性大腸菌や多剤耐性緑膿菌、多剤耐性肺炎桿菌など、本当に怖いですね。抗生物質の発見時から、すでに耐性の問題は認識されていたようです。何かを使えば、その薬剤に抵抗性のある細菌が生き残り、耐性を獲得してしまう・・・。人類はそのいたちごっこの最中にいるわけですね。

医療機関で必要に応じて抗生物質を使用することは、仕方ないというか必要というか、それを用いる合理性があるわけです。肺炎や腹膜炎の患者さんに、耐性が出ると困るから使わないよ、では助けられない命が多数出てくるでしょう。問題は適正に使用されているのか？ではないでしょうか。

現場では理想通りに事が運ばない場合も実際にはあるわけです。中途半端な量や中断と繰り返しの使用、または長期間にわたる使用、これらは耐性を助長する因子です。必要性をどこまで認めるのか・・・医療関係者にとっては、悩ましい場合もけっこう現場ではあると思われます。使うべき時はしっかり使用する。使わなくてよい場合は使わない。これはステロイド剤などでも同じことが言えます。
医療関係者も患者も、抗生物質に頼りすぎた、気軽に使いすぎた、これらのしっぺ返しが生じているのでしょう。

先日、他院での手術後に傷が化膿して開いてくっつかない犬が来院しました。そのワンちゃんには、オフロキサシンという抗生物質（犬でも認可されている）がなんと！上限投与量の4.3倍で投与されていました・・・。
これは腎機能や網膜の異常がおきてもおかしくないくらいの、明らかなオーバー・ドーズなんですね。おまけに化膿部分の膿の培養・感受性検査もしていませんでした（だからそんな量を出せるんだろうけど）。こちらで検査してみたら、オフロキサシン自体に耐性のある細菌が出てきました。効く・効かないを全く意識せず、てきとうにたくさん処方していたとしか考えられません。

同業者として情けなくなります。よかれと思ってやっているのかも知れませんが、明らかに方法論が間違っています。注意してやりたい気もしますが、そういう同業者は「聞く耳を持っていない」のが現実です。どうなさるのかは飼い主さんご家族の判断でしょう。私は目の前の患者さんであるそのワンちゃんを、一生懸命治すことだけしかできません。獣医大学の細菌学の先生に問い合わせしたら、正しい対処方法を教えてくれました。抗生物質を使っていると耐性が生じるが、生じにくくする方法論があるわけです。専門家は凄いですよ。目からウロコな話が聞けました。すでに現場で応用しています。

てんかん・・・？

先日、夜間の時間外初診で発作を起こしたワンちゃんが来院しました。かかり付けの獣医さんは時間外は電話に出ない方針であり、職場近くの別の先生で診てもらい、「てんかん」と言われて検査もなしで注射を打たれたそうです・・・。発作の鑑別診断には、てんかんの他に、不整脈や低血糖、感染症、低カルシウム血症、肝不全、脳腫瘍などがあげられます。まったく確認をしないまま、発作を抑える薬のみ、という治療は今時の方法論ではないと思います。他の疾患を全く除外していないわけですね。

前の動物病院の問題点は鑑別診断をしていないことだけでなく、「てんかんだからすぐに落ち着くと思う・・・」と余計な事を言っていることでしょう。なぜなら時間がたっても症状がおちつかなかったからです・・・。不安を憶えた飼い主さんは、当院に電話してこられました。原稿書きで居残っていた私は、話を聞いてこれはただ事ではない、とわかりました。夕方まで普通に歩いていた犬が、急に発作をおこし、発熱と挙動の異常、眼振にプロリオセプションの消失など神経系のそれも脳の急性病変が疑われたからです。

一般に「てんかん」は脳の電気的な過剰興奮を起こす病態であり、3歳くらいまでには最初の症状が出ているものです。14歳になって初発の神経症状で発熱、行動異常ですから、てんかんで済ますことはできないとわかりました。ちまたでは、「てんかん様発作（てんかんのような発作）」という不正確な用語が使われている場合があります。これは医学用語ではありません。

このワンちゃんは、検査入院として対症療法をしながら経過を診ていました。徐々に意識レベルが悪化し、心臓の検査値も非常に悪くなってきました。脳以外の病気は否定的な検査結果でした。結局CT撮影をしたところ、左側の脳に病変がみつかりました。出血なのか腫瘍なのか、腫瘍からの出血なのか不明でしたが、MRIに比べ精度が低いCTでも病変が映ってくるということは、病変が相当大きな問題を抱えていることが推測できました。

一晩耐えてくれていましたが、昨日の昼間に急変してしまいました。それが何だったのかは解剖していないので、確定はできていません。それにしても、てんかんとか、すぐに治ると思う、という発言はどうしたらできるのか？私には到底理解不可能であります。あまりにも基本的な「診たて」ができていないので、同業者として悲しく・情けなく・申し訳なく思いました。

いいかげんな手術のリカバリー・・・

先日、遠方から紹介で患者さん（犬：ダックスフント）が転院してきました。他院さんで、８月に会陰ヘルニアの手術を受けたが、経過が悪く傷口が開いてしまっている・・・とのことでした。

縫合部は完全に開いて破綻しており、内部から膿が漏出していました。血液検査では相当に強い炎症が認められ（白血球の左方移動32％：普通は0%）、抗生物質は何故だか上限の約4倍量が処方されていました。飼い主さんの話によれば、退院後すぐに傷は開いてしまい、手術した動物病院に行ったら連日そのまま麻酔もかけずに化膿した傷をそのまま縫いあわせたそうです。毎回縫った部分が再度開き、困ってしまって当院に紹介で来院されました。化膿して開いた傷をそのまま縫い合わせてもくっつかない事は、獣医大学の学生でも知っています。なんだかとんでもない事態が予想されました。

傷を観察したら、内部に何か入っています。取り出してみると、何やら綿状のモノでした。独特なすごい悪臭がしたのでピンときました。キチン・キトサンの補強材だと。ヘルニア孔の封鎖か補強にこの素材を用いたことが予想されました。問題は感染が合併したことでしょう。感染したインプラント類は、摘出しないと化膿が収まりません。化膿を防止する目的で使用した可能性もありますが、たぶん違う、これを突っ込んでおけば化膿しないと信じて埋没したようでした。

入院にして開いてしまった傷は洗浄しつつ、別の抗生物質を使用して、昨日ようやく再閉鎖手術に持ち込みました。開いた傷の内部へアプローチしたら、奥になにやらまた綿状の組織がありました。ヘルニアの穴（ヘルニア孔）に突っ込んでありました。皮下の縫合は破綻、仕方ないため余計な部位を切除して再度閉鎖、洗浄して皮下を吸収糸で寄せてから縫合しました。

問題は化膿だけでなく、陰部神経や会陰神経・血管系を損傷している可能性があることでしょう。開けてみたら見あたらなかったのですね、神経血管が・・・。前の手術で「取っちゃった」とかいう事態を怖れています。いいかげんな手術のリカバリーは、説明も含め本当に困ります。