千葉県病院局は１６日、県立５病院で２０２３年度、医療に起因して患者に大きな影響が出た「アクシデント」事案が前年度比１１件増の９４件発生し、うち患者が死亡したのは３病院の計１０件、１０人（前年度比１件増）だったと発表した。影響が小さかった「インシデント」事案は過去最多の１万１８２１件（同９１５件増）だった。
同局によると、患者が死亡したのは、がんセンター５件、佐原病院４件、循環器病センター１件。医療に起因することが疑われる予期せぬ死亡など、医療法における「医療事故」に該当する事案はなかった。
同局はアクシデントを３段階で分類。死亡は「レベル５」で１０件、永続的な障害や後遺症は「レベル４」で１２件、人工呼吸器の装着や手術、入院を必要とする処置や治療などは「レベル３ｂ」で７２件だった。
アクシデントの原因は、手術後の合併症などの「治療・処置」が最多の６０件だった。続いて、転倒や禁食指示忘れといった「療養上の世話」が１３件。
インシデントでは「療養上の世話」が最も多い３２７６件、次いで内服忘れや量・日時間違いなどの「薬剤」が３０４５件だった。
同局は調査委員会を設置していた２１年発生の死亡事案１件、２０年発生の術後脳梗塞事案１件の調査結果も公表。ともに医療過誤はなかったとした上で、主治医と家族間で口頭のみで承諾を得た患者への対応方針が病院内で情報共有されていなかった点など、それぞれ改善の余地があるとした。
同局は１６年以降、医療の透明性確保などを目的に、各病院からの報告状況を年１回公表している。担当者は「人が行う以上、ミスはゼロにできない。再発防止や重大なアクシデントを減らすことを目的に、事案が発生した場合は報告するよう求めている」と話した。
2024年7月17日 千葉日報
