さげまん

下がったのは再浮上無し。

 

報酬が引き下げになったのは「調剤基本料」である。

新たに設けられた受付回数の1,800回以上で集中率の95％以上は、これから変化していく可能性を秘めている。

あまりにも2,000回と1,800回が近過ぎる。

1薬局の平均受付回数は1,200回くらいだったはずだ。

となると1,500回の線は消せない。

更に、ほとんどの集中率が85％となっている。

そうなると次回以降は1,800回の85％になるかもしれない。

ただ、この85％も甘い予想である。

1店舗の平均集中率は70％程度である。

80％になっても不思議ではない。

すでに支払い側からは「調剤基本料」の一本化の提案もでている。

「調剤基本料」の要件に右往左往しないためには、我が道を行くではないが、地域の処方箋のシェアを高める方が賢い選択のような気がする。

 

「調剤基本料」にさらなる波が押し寄せている。

それが同一グループによるくくりである。

新たに3万５千回が加わった。

これも４万回と近過ぎる。

さすがに２万回はないかもしれないが３万回はありえる。

ここの引き下げを何と読むかは今後の経営に大きく関わってくる。

頭をひねり、今からの仕掛けが必要になる。

またはハードルを越えたなら、次のハードルまでたどり着かせる策が必要になる。

 

次に「調剤料」が危ない。

今回の報酬全体に流れる動きは「対物から対人へ」である。

対物の本体が「調剤料」である。

今回が始まりと考えておく必要がある。

何といっても懸案だった日数倍数制にメスが入った。

ただ、まだ大きな意味では日数倍数制は残っている。

 

「調剤料」自体の引き下げもあるが、後ろに控えているのは「剤」の在り方である。

３剤までも認められている根拠などない。

４剤目の作業は、それまでと何ら変わりがないにもかかわらず認めない根拠がない。

更に「一包化加算」は医学的根拠がない。

ただ単に患者サービスの一環とみなされると報酬はなくなる。

報酬は保険からではなくなり自己負担へと変わる可能性がある。

自己負担になると患者から取れないので薬局負担となる。

そうなるとできるだけコストを下げた調剤の必要性が出てくる。

それが機械化となる。

今でも薬学的必要性がないときは実費にて請求となっている。

 

もっと自分たちの”飯のたね”の関心を深めよう。

そして、声を上げよう。

さげまんは今まで勝ち得た権利かもしれない。

下げてはいけない。

 

 

 

 

 

あげまん

上がったり、下がったり、新しく出てきたり。

 

診療報酬全般に言えることは引き上げられる報酬、引き下げられる報酬、そして新設された報酬の3区分があるってことである。

 

先ずは引き上げられた報酬として、調剤だけを見ると「かかりつけ薬剤師指導料」がある。

今までと算定要件はほぼ同じであるが「独立したカウンター」が加わっている。

ここがミソである。

「地域支援体制加算」にも同じ要件が既にある。

どこまでのプライバシー確保が求められるのかは、これからであるが従来よりは基準が厳しくなるような気がする。

1人薬剤師の小さな薬局にとってカウンターの仕切り自体が難しい。

この部分は「かかりつけ薬局」の要件でもあり、服薬状況の一元的・継続的管理はポリファーマシーや残薬管理に有効としている。

ところが算定回数が伸びていない。

全体のたった1.5％である。

ここは意識した方がいい。

 

次に「地域支援体制加算」も引き上げとなった。

「調剤基本料1」に関しては、若干ハードルが上がったが乗り越えられないレベルではない。

かなり期待がかかっている。

「調剤基本料1」以外には多少の緩和措置が入った。

ここは意外にも乗り越えてくるのが大手調剤チェーンの凄さである。

2019年度の「骨太の方針」に「2018 年度診療報酬改定の影響の検証」とある。

これはまさに大手調剤チェーンへの「外枠」に対する配慮があったと思う。

あきらめられても困る。

そして政治的な圧力があっても不思議ではない。

 

「後発医薬品調剤体制加算」は75％部分を引き下げているが、これは中小薬局への影響を鑑みての配慮だと思う。

そして、明らかにニンジンをぶら下げたのが85％以上となる。

今まで18点算定できた薬局にはもうひと頑張り、80％以上だった薬局には新たな挑戦させる。

うまいやり方である。

 

「薬剤服用歴管理指導料」は引き上げたようだが、実際はどうなっているのか見えてこない。

ただ中小薬局にとっては確実に引き上げとなる。

大型薬局の処方箋は急性期より慢性期の疾患が多い。

となると今まで6ヶ月以内の受診でも53点だったのが、43点に引き下げとなる。

ここで10点の引き下げが何気なく盛り込まれている。

 

引き上げられる報酬は国がやって欲しい報酬である。

その隠されたメッセージを理解して、次の報酬改定に向けた準備が大事になる。

 

お願いだから・・・

10日も過ぎてしまった。

 

2月7日に発表された診療報酬改定の答申から10日が過ぎた。

この10日間が重要だった。

それぞれは何を考え、何を始めたであろうか。

 

まずは現状を把握したい。

受付回数と集中率は気になるらしく、自薬局が関係するのか、しないのかは直ぐ確認できる。

はっきり言っていまさら実績を変えるわけにはいかない。

残念ながら静かに待つしかない。

 

「後発医薬品調剤体制加算」も自薬局の割合ぐらいは把握していると思う。

ある会社での研修で、参加していた店舗の管理者に「後発医薬品の使用割合はいくらですか」と聞くと、「80％は超えていると思います」と返ってきた。

はっきり言って80％は超えていなければ困るレベルだ。

更に「80何％ですか」の問いかけには「あまりよく把握していません」である。

こうなると本当に80％を超えているのかどうか、かなり怪しい。

他の責任者に問うと「79％です」と答えた。

何とかならんか。

思わず「どうする」と聞き返した。

 

次に「地域支援体制加算」における実績も大事になる。

私の実績予想は年間に10回だったが、予想は外れて誤差は2である。

今から十分対応できる至近距離にある。

ところが、あれだけ口を酸っぱくして言ってきたにもかかわらず実績が足りない。

この1年間は何をやっていたんだと、思わず「バカじゃない」と言いたくなる。

 

服薬情報提供書も今年の初めから10回以上と明言していたにもかかわらずである。

今頃になって「どうやって書くの」って、”勝手にしやがれ“と窓ぎわで背中を見せたくなる。

正式ではないが「服薬情報等提供料」が併算不可」には「かかりつけ薬剤師指導料」における情報提供が当てはまるようだ。

その場合の証拠はすでに隠滅された状態で残っていない。

「ちゃんとやってんのに」と「のに」が出ると愚痴になる。

 

意外に現場は実績など気にしていないようだ。

経営者は現場の管理職にはガツンと言えないようなので、代わりに私がパコンと言っちゃう。

薬剤師には「プロは算定してなんぼのもんや」とポロリと漏らす。

メディカルスタッフには「薬剤師に負けないくらい勉強せぇいや」とサラリと促す。

 

土日は調剤報酬改定に絡む研修だった。

気づけよ！

 

どうがどうか

時代は文章よりも動画である。

 

調剤報酬改定の短冊が1月29日に出て、答申が2月7日に出た。

それらを待ち受けるかのように、速報として、内容の解説なのか意見なのかわからないが、動画配信が始まった。

そのリスポンスの良さには頭が下がる。

私などは報酬改定の内容を一度に書くと次のネタがなくなるので、小出しにしか出来ないが、総集編を動画で伝えている。

その動画であるが、さすがに内容的にはあまり参考にはならないかもしれない。

発表されているレベルのナニモノでもない。

ただ何といっても短冊も答申も見慣れないので、どこに何が書かれているのかがわからない。

そんな時にちょっとしたポイントは耳から入りやすい。

 

これは気のせいかもしれないが、その動画配信は関西からであった。

さすがに目ざとい。

意外に関東は”いいカッコしい“が多いので、画像から自分の姿が流れるのが恥ずかしい。

私がそうだからかもしれない。

もっといい男だったら自信をもって流してもらうのだろうが、何かが足りない私の顔である。

 

動画配信というと、ある薬局企業が流している「薬局あるある漫才」が意外に面白い。

最近では第6弾として「お薬手帳」がテーマになっている。

薬局内に、こんな動画が流れると何気なく見てしまう。

そして何気なく頭にサブリミナル効果が生じそうだ。

興味のある方は“そぉ～とのぞいてみてごらん”である。

 

動画と言えば薬局のテレビコマーシャルも増えている。

全国レベルでは「かかりつけ薬局」をイメージさせる、どこにでもいるお父さんが印象的である。

それに負けじと、最近出始めているのが、近代的な調剤薬局をイメージさせる「時代を切り拓く薬局」もある。

個人的には近代的なイメージよりはほんわかした感じが好きだ。

 

テレビコマーシャルは全国版だけではない。

地方でも展開している会社がある。

患者が増えているのかどうかは定かではないが、確実にリクルートには貢献しているようだ。

地元に戻りたい新卒者やUターン者が探す際に参考になるようだ。

何となくテレビコマーシャルに出てくる会社はよく見える。

紹介会社に紹介料を支払うくらいならと思いっきりも大事かもしれない。

ただし、地域にある程度のドミナント（地域集中型）が必要になる。

 

どちらにしてもアナログな私にはできない技である。

 

特別な所在

まさかの敷地内診療所の運命はいかに？

 

今回の調剤報酬改定で中小薬局にとっての命取りは、何といっても敷地内診療所における「特別調剤基本料」の9点ではないだろうか。

いろいろな薬局から当社に問い合わせがくる。

普段あまりお付き合いがない薬局から問い合わせが来ると、どこにある薬局か調べるところから始まる。

いつも言っているが、当社は厚生労働省でも厚生局でもない。

3月5日の報酬改定説明会を待つしかない。

 

田舎に行けば行くほどこの問題は大きい。

当社の関係先にも僻地の診療所のマンツーマン薬局がある。

薬局の立地は土地も建物も診療所から賃貸している。

集中率は90％をはるかに超えている。

何といっても近隣には薬局がない。

1日60枚ほどの処方箋に対応している。

昼も夜もなく働いているので「地域支援体制加算」も算定している。

意外にも頼りにされている薬局なのだ。

 

もし、この薬局が「特別調剤基本料」の9点になったら、42点の現「調剤基本料」から33点のマイナスとなる。

それだけではない「地域支援体制加算」（新38点）もなくなる。

合わせると71点のマイナスである。

60人からの患者を抱えているので71点×60人は、1日に42,600円のマイナスになる。

これが1ヶ月平均稼働日23日とすると979,800円となる。

さらに1年分になると11,757,600円となる。

この薬局の経営は成り立つのだろうか。

 

こんなケースは珍しくはない。

地方に行くと土地の価格は安い。

医療機関は駐車場のために広い土地を確保している。

その一角に薬局があっても不思議ではない。

高齢者が多い地方では敷地内に薬局がある方が便利である。

 

いろいろ調べてみると2018年に病院に限って不動産取引等の「特別調剤基本料」が登場している。

その時の課長通知では賃貸借関係はもちろんであるが、「平成28年10月1日以降に病院である医療機関が譲り渡した不動産を利用して開局した場合に適用することとし、譲り受けたものが更に別の者に譲り渡した場合を含め、譲り受けた者にかかわらず適用する」としている。

第三者によるまた貸しもダメとなる。

なかなか逃げ場がない。

 

さて、同じ条件が、今回の診療所にも当てはまるのか。

そうなった時の影響の大きさはどうなるのか。

病院の「特別調剤基本料」では除外として離島・へき地特例があったが、今回はどうなるのかはいまだ謎である。

 

医薬品卸は「特別調剤基本料」の適用になった中小薬局の倒産が気になるようだ。

 

始動開始！

方針は決まっただろうか。

 

先週の金曜日（7日）には中医協からの診療報酬改定の答申が出された。

それから1週間が経過した。

経営者はその内容を何と読んだだろうか。

はっきり言って一人で考えていてもいい発想など浮かんでこない。

やはり何人かとの話し合いから、お互いの知恵のぶつかり合いが深い理解につながる。

そんなことから手前みそになるが、先週の「薬局経営研究会」は意義ありだと考えている。

このブロブにも、その場から湧いて出てきた疑問の一部を紹介した。

 

答申内容の分析が終わって、先ずは経営者は2020年度の報酬改定に向けた全体の方向性を見定める。

この方向性を決めるには確かな情報が大事になる。

もちろん自分で集めることが大事であるが、医薬品卸がまとめた資料も参考になる。

最近はSさんがかなり頑張って資料を作成している。

後発医薬品メーカーのNも富山から発信している。

これも素晴らしい。

使えるものは何でも使う積極性が必要になる。

 

当社にも何かと問い合わせがくる。

「そんなことぐらい自分で考えろよ」と言いたくなる。

私は「何言ってんの、バカじゃない」と突き放すが、専務はきちんと対応している。

誰に似たのか辛抱強い奴だ。

 

さて、話を戻すが経営者は会社全体の方向性をしっかりまとめる。

まとまった方向性は次の段階に伝える。

20店舗前後であるなら店舗の責任者との話し合いが必須となる。

「人は自分じゃない」ので、人の意見を無下に否定してはいけない。

今の段階では何が正解なのかわからない。

ただ今の段階で、ある程度の店舗ごとの取り組みは決めておきたい。

これからの時間は4月からの先取りが必要になる。

”車は急に動かない”からだ。

店舗ごとの実践行動は、それぞれの責任者がまとめて、本部に提出してもらいたい。

頭で考えるのと書くのとでは使う脳の部位が異なる。

書くことによって覚悟が出来上がってくるから不思議だ。

そして書くことによって責任感もわいてくる。

 

現場での疑問や判断は本部に窓口を作り、そこを会社の判断起点とする。

何があっても責任は本部がとるという姿勢を示すことも大事になる。

誰もが疑心暗鬼で取り組む。

拠り所は必要になる。

 

誰かがやってくれると待つことほど罪なことはない。

4月1日は静かにかつ急速に迫ってくる。

残された時間はあるようでない。

 

患者が優先

薬剤師としての薬学的知見は軽いのか。

 

新設になった「吸入薬指導加算」「経管投薬支援料」「調剤後薬剤管理指導加算」の算定要件が難しい。

いずれも「患者若しくはその家族等から求めがあった場合であって、処方医に了解を得たとき又は保険医療機関の求めがあった場合に、患者の同意を得た上で」となっている。

ここに薬剤師の薬学的知見が入っていない。

患者若しくはその家族等が自ら求めるだろうか。

もし求めるとしたら薬剤師がかなり不安をあおった結果じゃないだろうか。

通常の服薬指導等では「何かわからないことがあったら連絡ください」で済む話である。

 

吸入薬などには製薬メーカーからの使用説明書が付いているはずである。

その他にオリジナルが必要だろうか。

製薬メーカーの使用説明書で構わないのか。

服薬指導時に「別途料金が発生しますが、練習用吸入器で説明しましょうか」と尋ねるのか。

さらに「保険医療機関に必要な情報を文書等により提供」とある。

どんな内容を提供したらいいのだろうか。

迷う。

 

胃瘻や腸瘻の患者に錠剤を飲んでもらうには無理がある。

薬は「簡易懸濁法」によって流し込むしかないような気がする。

それも薬が投薬された段階の服薬指導に行う。

やって当たり前のことに「別途料金が発生しますが、聞きますか」とは言えない。

 

糖尿病薬も調剤後の服用に関する服薬状況や副作用の有無は、医薬品医療機器等法（薬機法）に絡む薬剤師法で義務となっている。

まして患者から不安を訴えることも稀有じゃないだろうか。

 

どちらにしても、もっと薬剤師が必要と判断した場合が欲しい。

確かに患者負担が変わるので、患者の同意は必要かもしれないが、患者等の求めや保険医療機関からの下請けっぽいのは納得がいかない。

 

ちなみに「服用薬剤調整支援料2」も「患者若しくはその家族等の求めに応じて」が算定要件となっている。

患者から重複投薬等があるというのだろうか。

 

決まったことは、決まったこととして守らなきゃならない。

でも、患者のことを思うと、もっと薬剤師を信用して、薬のことは任せてほしいような気もする。

国は薬剤師の判断よりも「患者若しくはその家族等」や「保険医療機関」の意向を大事にするようだ。

 

絵にかいた報酬

自分の疑問が見えてきたかな？

 

先日の続きになるが「薬局経営研究会」では、他にもいろいろな疑問が浮かんできた。

これだけの情報では疑問が生じて当たり前である。

昨日のお薬手帳の続きであるが「患者が普段利用する薬局の名称をお薬手帳に記載するように患者に促す」が規定として追加になった。

これも促すだけなので義務ではない。

ただ出来れば自分の薬局名を記載して欲しい。

そこで、薬局名シールの作成が急がれる。

今から始めても法的な違反にはならない。

4月からなどと勝手な判断では出遅れる。

 

さて謎が多いのは「新設」の報酬である。

先ずは「吸入薬指導加算」では、患者に文書及び練習用吸入器等を用いて指導後、「保険医療機関に必要な情報を文書等により提供」となっている。

となると初回から算定ができるのか。

医療機関への文書はまだ届いていない。

こうなると次回の来局時の算定となるのだろうか。

そもそも初回はきちんと使用説明をしている。

 

「経管投薬支援料」では、すでに胃瘻もしくは腸瘻の患者で、すでに「簡易懸濁法」で指導している場合は、他の要件がそろっても算定できないのか。

「初めての」患者への適用なのか。

それともあらためて指導したら、そのタイミングをもって初回となるのだろうか。

 

「調剤後薬剤管理指導加算」では、糖尿病治療薬等を服用する患者の新規投薬開始または処方薬の変更とある。

こちらも新規にしても変更にしても「調剤後の服薬指導」となっており、次回からの算定となるようだ。

ちなみに、今までの「服薬情報等提供料」との違いは何だろうか。

この加算を請求できるのは「地域支援体制加算」を届けている薬局に限られる。

大手調剤チェーンは「地域支援体制加算」の要件が満たせず、ある面では中小薬局に与えられた試練かもしれない。

やらないと後が怖い。

 

はっきり言って考え過ぎな疑問である。

 

「服用薬剤調整支援料2」は分かりづらい。

似ているけど異なる「服用薬剤調整支援料1」がある。

6種類以上の内服薬から2種類以上の減薬で算定できるのが「服用薬剤調整支援料1」である。

どこが異なるのかというと「複数の医療機関」と「文書を用いてその解消等に係る提案」がポイントになる。

1は処方元に対する2種類以上の減薬、2は複数の処方箋から薬剤師が判断し提案のみで減薬は問われていない。

さらに、「重複薬・相互作用等防止加算」も同じような気がするが、こちらは「文書を用いて」がない。

疑義照会で算定可である。

ちょっとムムと思うのは「3月に1回まで」を算定可能としているが、提案だけなので改善されない限り、3ヶ月ごとに提案が可能と考えられる。

 

他にも謎はあるが探してみると面白い。

 

寒い北海道からきっと温かいだろう四国に飛ぶ。

かぁさん

見えない脅威ほど怖いものはない。

 

土曜日から札幌の自宅に帰っている。

さすがに寒い。

外に出るのが億劫なのでテレビを見る機会が増える。

どのチャンネルもコロナウイルスについて連日連夜の報道である。

気になるのは豪華客船クルーズに乗った人たちの薬である。

普段の薬がないことを心配していると報道から流れてくる。

こんな時こそ「オンライン診療」の出番じゃないだろうか。

さらに、特区扱いの「遠隔服薬指導」も認める。

薬はドローンが運搬する。

ただ9日に厚生労働省が750人分の薬を船内に届けたらしいが、それを調剤できる薬剤師がいないと報道にあった。

こんな時こそ薬剤師会がひと肌脱がなきゃ。

必要な時に、必要な臨機応変がなかなかできないもどかしさを感じる。

今日は何とかなるだろうか。

まさか自主的ではなく、どこかからの依頼で動くのでは情けない。

 

話は変わるが今回の帰省は2年前に亡くなった母親の命日でお墓参りである。

もっと親孝行しておけば良かったと思えるのは今だからかもしれない。

元気なときは言い合いばかりしていたような気がする。

良かれと思ってやることが気に食わないようでぶつかる。

もっと、もっとは今では遅い。

 

父親は私が31歳の時に亡くなっている。

仏壇の写真をみるとだんだん似てくるから不思議だ。

そんな親父を超える歳になった。

世の中で一番尊敬できるのは自信を持って自分の親父であるといえる。

何に対しても一生懸命だった。

ただお金はいつもなかった。

儲けるのはへたくそで生きることに必死だったような気がする。

 

人生は何が起きるかわからない。

良いことも悪いことも。

ただ確実に、年齢とともに体は整備不良が起きている。

ある意味では見えざる恐怖かもしれない。

この年になると、あと何年と指を折る。

だから歩けるうち、食べられるうち、見られるうち、話せるうちにと思っている。

それが生んでくれた母親への供養に、それが育ててくれた父親への供養になると信じている。

 

今日は私を一番かわいがり、だれよりも愛してくれた人に報告に行く。

中途半端な月だ！

先週の「薬局経営研究会」から見えてきた謎？

 

「調剤基本料」は薬局経営にとっての生命線である。

ここがどうなるのかで「地域支援体制加算」の有無も決まる。

全受付患者から算定できる報酬は、経営への影響も大きい。

しかも38点である。

例えば、1日の患者数の平均が100人だとすると、1日で380円×100人となり38,000円になる。

土曜日も入れて1ヶ月の稼働日が23日とすると874,000円になる。

さらに1年間だと1千万円を超える。

 

今回、疑問に思ったのは病院から診療所に拡大された「保険医療機関との不動産取引等の特別な関係」である。

どこまでの関係が当てはまるのか。

「医療機関から駐車場を借りている」「医療機関の土地ではあるが道路を挟んで向かいにある」などが質問として上がってきた。

さらに「当該保険薬局の所在する建物内に保険医療機関（診療所に限る。）が所在している場合を除く」とはどんな状態を指しているのか。

ここは3月5日の厚生労働省からの説明を待つしかない。

 

「2つ以上の保険医療機関から交付された処方箋を同時に受け付けた場合」では、あくまでも同時となると、午前と午後などの時間差攻撃は算定可と解釈していいのか。

受付時の時間を記す必要が出てくる。

 

「地域支援体制加算」における実績部分では「服薬情報等提供料に加え、服薬情報提供料が併算定不可となっているもので、同等の業務を行った場合を含む」がある。

これは「かかりつけ薬剤師指導料」を算定している患者への情報提供を示していると思われる。

この場合の業務を行った証拠は何が必要なのか。

在宅の患者に対する医師への報告はどうなのか。

さすがにこれはダメだろうとなった。

もちろん「薬局経営研究会」内では、それなりの考え方を示しているが、正解は3月5日となる。

要は、現段階での疑問が何かを知っておく必要がある。

なぜがなければ謎解きはできない。

 

先日もブログに書いたが「地域の多職種との連携する会議」も、どこまでの範囲となるのか不明である。

さらに「地域支援体制加算」には、なぜかしら「調剤基本料1」にだけ「経過措置」がある。

この内容も要件のすべてではないと思うが、何が経過措置になるのか安心はできない。

 

「薬剤服用歴管理指導料」においても、新しく算定要件に「患者に残薬が一定程度認められると判断される場合、患者の意向を確認した上で、患者の残薬の状況及びその理由を患者のお薬手帳に簡潔に記載し、処方医に対し情報提供するように努めること」となっている。

これはかなり面倒なことになる。

ただし、「務めること」なので義務的算定要件ではない。

個別指導等ではどのように確認するのだろうか。

患者のお薬手帳の持参が必要なのか。

 

疑問はまだまだ続く。

 

ところで、昨日の午前中は近所のイオンにお買い物だった。

自家用車の外気温はマイナス7度を示している。

さすがに外は寒い。

時計はちょうど12時だ。

コロナも輝きを失うのでは…？