気がつくと沸騰

“お待たせしました！”と言っても何もない。

26日の中医協では「調剤について（その1）」が取り上げられた。

その資料から厚生労働省はどんな調剤報酬に持ち込みたいのか。

中医協の審議は話し合った実績作りの様なものだと思う。

予算は既にある程度決まっているので、その枠内での方向性が報酬となって示される。

さて2021年の薬局数は6.2万軒と示されている。

その増え方は異常と思える。

コンビニでさえも5.7万軒で止まっている。

共食い状態が始まりそうだ。

医師会側からの質問にもあったが、その増加している比率で20店舗以上の法人の伸びが目覚ましい。

2013年が全体の17.5％だったのが2021年には38.9％になっている。

逆に急速に減少傾向なのが2～5店舗の法人である。

要は、2～5店舗の法人がM&Aのターゲットになっているのかもしれない。

ちょっと面白いと思ったのは薬剤師の偏在について取り上げられている。

中医協で薬剤師の偏在に向けた対応が可能だろうか。

地域偏在もあるが病院と薬局の偏在の方が大きいと問題指摘されていた。

年収についても病院は初めが低いく50代では薬局の年収と逆転している。

生涯年収では病院も薬局も変わらないみたいな資料が出ている。

問題はいつの段階で、より多くの報酬が必要で、尚且つ薬剤師としてのやりがいがあるかないかじゃないかと思う。

病院の薬剤師の報酬を上げたとしても肝心の薬剤師が回ってくるとは限らない。

考えておかなきゃならない部分として「医療機関における薬局から提供された服薬情報等の利活用状況」の資料だ。

その情報の利活用に医療機関と薬局には差がある。

例えば「副作用の確認項目、症状の有無及び処方提案」「内服薬アドヒアランスの状況を踏まえた処方提案」「残薬が発生した理由とそれを踏まえた処方提案」「患者本人の手技習得が必要な薬剤の手技確認情報」などが病院として希望しているが、薬局からの情報が少なく温度差があるようだ。

確かにうなずける。

ここで考えて欲しいのは「処方提案」である。

何となく医師の処方に”モノ申す”のは気が引けるかもしれないが、今どきの若い医師は処方提案を必要としているような気がする。

先日訪問した在宅を専門に行う薬剤師の話では、診察同行で大事になるのが処方提案だと話していた。

また、定期的な飲み会による処方検討も欠かせないそうだ。

もっと薬剤師らしい積極的な提案をやろうじゃないか。

処方を否定するのではなく、医師に考えるヒントを与えることが出来るようになりたいものだ。

まとまりのない内容でごめん！

気がつくと7月も今日で終わる。

暑い、暑いと異常気象かと思ったが「温暖化は終わった。地球沸騰化の時代が到来した」そうだ。

環境は知らないうちに変化している。

気がついた時は取り返しのつかない状態に陥っているものだ。（一部修正しました）

旬のメッセージ

私の健康の秘訣は3坪の家庭菜園にある。

札幌の自宅横には3坪の家庭菜園がある。

3坪だからイメージは6畳間くらいになる。

感覚的に家の中の部屋と異なり外なので狭く感じられる。

そのささやかな家庭菜園にトマトやキュウリ、インゲン、ナス、トウガラシ、サンチュなどが所狭しと植えてある。

他にも何やら生えている青シソ、ゴマの葉、ネギ、バジルそれに勝手に領土を広げているハーブもある。

もう少しするとお互いが絡み合ってジャングル状態になる。

手入れを怠っているからだ。

朝の涼しい時間帯に雑草を取る。

雑草は凄い。

成長が早い。

そんな雑草にあこがれることがある。

もっと強くなりたいと。

旬の野菜には体へのメッセージがある。

先ずは旬に採れるので路地物は栄養価が高い。

我が家では朝の味噌汁に使った煮干しを肥料として植えている。

不思議なものでいつの間にか土に吸収されていく。

また、この菜園から生えてきた雑草を含めた草類はすべて土に返している。

太陽からいただいた光で出来た光合成の成果は元に戻す。

鹿児島では野菜や花の種を販売する薬局が多い。

せっかく陳列するなら野菜の効用を勉強して欲しい。

例えばトマトやキュウリはカリウムが多いので水分調整からクールダウンにいいとか。

今だとスイカにはカリウムが多い。

スイカを絞ってジュースを煮詰めたエキスが“スイカ糖”として、むくみなどの利尿剤として使われたそうだ。

そう言えば”乾燥ミミズ“は解熱剤として使われていた。

今でもあるようだ。

私は胃腸が弱い。

そこでいつも持参しているのが「陀羅尼助」である。

3種類の生薬が入った黒くて苦い薬である。

夏野菜から話すがずれた。

夏は暑い。

その暑い太陽の恵みを野菜たちは栄養として提供してくれている。

ありがたいこっちゃ。

もっと旬を知ろう！

そこには命に大切なメッセージがあるはずだ。

義務イエローカード

やっている感を出さないと叱られる。

改正薬機法により2020年9月から服薬期間中のフォローアップが薬剤師の義務として始まっている。

現場ではいかように対応しているのだろうか。

それぞれの薬局によって投薬される薬が異なる。

全ての薬に服薬期間中のフォローが必要とは思わない。

またフォローアップするタイミングや方法も個々の薬剤師に任せるわけにもいかない。

26日の中医協では服薬フォローアップに関する資料が示されている。

それによるとフォローアップの方法として、約7割の薬局が電話で行っていることになっている。

資料はよくできていて約7割の薬局が服薬フォローアップを実施しているように見える。

フォローアップがよく行われているのは「新しい薬剤が追加された場合」だそうだ。

ところが、そうそう新しい薬が追加されることもない。

やっぱり薬局内でフォローアップが必要な薬の選定とフォローポイントを決めておくといいかもしれない。

そして、これも以前のセミナーで伝えたけど、フォローアップのタイミングを調整するのは事務方の仕事とし、電話を掛けるのも事務方が行う。

ある程度の服薬状況をモニターリングして、最後の締めに薬剤師がクロージングする。

これも時間短縮だ。

この時に確認が必要な内容のチェック表みたいなものを用意しておくといい。

実際に薬剤師からフォローアップを受けたことがある患者は18％だそうだ。

ここに問題発見！

ちょっと少な過ぎるように思う。

言っとくけど、このフォローアップは薬剤師の義務だから。

もしフォローアップがない中で、服薬上のトラブルが生じた際は薬剤師が責任を負うことになる。

自分の身は自分で守らないと、何かあった時に困るのは自分だ。

そのフォローアップによる患者の反応は「薬物治療による不安が解消した」（51.3％）、「薬物治療に対する意識が高まった」（36.2％）と高評価だ。

このフォローアップに関して日本薬剤師会が「手引き」を出しているようだ。

それに関して学者先生が新たな見直し案を作成した。

どうでもいいけど、もっと薬剤師の自主性に任せてもいいんじゃないかと思う。

何かあった時は自分で責任をとるんだから。

外野からあれもこれもと言われると複雑になる。

複雑になると面倒になる。

面倒になると継続できなくなるような気がする。

さらに面倒になると、どこかがシステム開発を行う。

そんなシステムを使いだすと薬剤師の頭が廃用性症候群に陥る。

薬剤師の能力低下につながりそうだ。

最近、暗算ができなくなった。

2ケタ同士にも電卓が必要になった。

漢字が書けなくなった。

簡単な字にも自信がない。

かなり頭が廃用性症候群に陥っているようだ。

ところで、蝉の声が全く聞こえない。

住みづらい世の中になったのかな。

減額施設

違いを違うとなぜもっと早く言わなかったのか。

今月24日に介護報酬改定を審議する社会保障審議会の介護給付費分科会が開催された。

関係する内容としては介護者の在宅療養における「居宅療養管理指導」がある。

薬局の在宅訪問の95％くらいが介護保険になる。

従って「居宅療養管理指導」の動向は大いに気になる。

介護サービスに占める「居宅療養管理指導費」の割合は2021年度の段階で1.4％しかない。

けして大きな存在ではないが毎年伸びている。

特に薬局の請求は2012年が1,316億円、2020年には6,429億円と4.9倍となっている。

ちょっと伸びすぎじゃないだろうか。

小さくても目立つと叩かれる。

しかも増えているのは高齢者施設のようだ。

高齢者施設には介護者がいて服薬管理はある程度行っている。

それでも必要なのかと疑われそうだ。

それを含めてなのか、すべてが薬剤師の訪問ではなく、オンライン服薬指導も取り入れてはとの提案が感じられる。

因みに、薬局からのオンライン服薬指導に関しては月1回に限り45単位となる。

さらに薬剤師の服薬管理に関する多職種からの情報収集のもの足りなさも指摘されている。

認知症の利用者の服薬管理に46.9％の薬剤師が多職種連携の経験ないと答えている。

逆に多職種連携を行っている薬局では患者情報として有意義との答えも多い。

これからはサービスをコントロールするケアマネジャーとの連携が問われそうだ。

特にサービス担当者会議への出席は重要になる。

調剤報酬で評価されている「在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算」や「在宅中心静脈栄養法加算」は介護報酬にはない。

介護認定を受けている在宅療養者は介護保険が優先するために、高齢者の多くは「居宅療養管理指導」での算定となる。

上記2つの加算は「在宅患者訪問薬剤管理指導料」に付加されている。

これを「居宅療養管理指導」にも認める方向にありそうだ。

今さらと思うが少し前進かな。

管理栄養士による「居宅療養管理指導」に関しては病院又は診療所からの提供となっている。

栄養ケアステーションからも認められてはいるが制限がある。

この管理栄養士による「居宅療養管理指導」を薬局に認めるような要望が出た。

これは評価できる。

ただ、もっと早くに根回しが必要だったのではないかと思う。

今回は土俵に上がっただけかもしれない。

26日の中医協では「調剤について（その1）」が話し合われた。

介護報酬との同時改定だけに関連性がある。

その話は週明けにでもしたい。

なぜかしら札幌もそれなりに暑い。

1人の貢献

”人口が減って栄えた国はない“が私の持論である。

26日に総務省が住民基本台帳に基づく今年1月1日現在の人口を発表している。

それによると日本人は1億2,242万3,038人だそうだ。

前年に比べて80万523人少なくなっている。

これはピークの2009年から14年連続となる。

大丈夫か！この国は？？？

それにしても1ケタ台まで公表できる精度に関心する。

昨年1年間の出生数から死亡数を引いた「自然増減数」はマイナス79万3,324人となる。

要は毎年80万人くらい人口が減るってことかもしれない。

80万人とは福井県が78.6万人、徳島県が75.5万人、高知県（72.8万人）、島根県（69.4万人）、鳥取県（57.3万人）を上回る。

この数字を見ると80万人がいかに大きな存在かが分かる。

原因は出生数が少ないことにある。

結婚しない人や子供が欲しくないと考える人が多くなったようだ。

そんな中で駒形家もちょっと貢献した。

たった1人だけど。

人口に占める65歳以上の高齢者は約3,600万人いて、その比率は約29％になる。

国民の3人に1人が高齢者のイメージである。

さらに75歳以上の後期高齢者人口は約1,870万人で全人口の約15％となる。

社会保障制度は、この高齢者を支えていく仕組みだ。

誰が考えても無理がある。

近未来には制度自体が成り立たなくなるのは目に見えている。

調剤薬局は”1つのかごに卵を盛るな“の教訓を見直す必要がある。

今が続くと思ってはいけない。

続かせるためには新しいサービスの開発が欠かせない。

業界用語でいうところの”業態開発”である。

10数年前から私が伝えてきた「在宅」は今になって花盛りを迎えている。

その時から信じて取り組んできた薬局は、かなりの患者を抱えて安泰だ。

当時は面倒がられたものだ。

でも今は”やっててよかった“と感謝していると思う。

これから取り組まなければならない仕組みは「オンライン」である。

プラットホームにぶら下がるのではない。

自らが市場を開拓するオンラインである。

私からすると営業先が次から次と頭に浮かんでくる。

一緒に同行営業でもするか！

プロの営業スキルを盗み取れるなら。

何だか同じような話で自分が自分に飽きてきた。

“馬を水辺につれていけても水を飲ませることはできない”

そろそろ水飲み場を教えるのをやめるかなぁかなぁ・・・。

昨夜の札幌はとんでもなく寝苦しい暑さだった。

悶えながら余熱の残る朝を迎えている。

確実に温暖化が異常気象を招いている。

ふと子供たちの将来が気になる。

小声の自己主張

”ない袖は振れない“のに、いつまで我慢したらいいのか

長引く品薄状態に目途はあるのか。

正式な正常化に向けた期限は示されていない。

正直なところ後発医薬品メーカーでも先が見えていないようだ。

こんな状態にもかかわらず、いつまで耐え凌げばいいのか。

先日、日本薬剤師会長が次期改定前に日薬としての提言を出すような話があった。

いつも言っているが何か提言するなら「骨太の方針」が出る前じゃなきゃ意味がない。

「骨太の方針」には来年度の予算案が組み込まれている。

何か事を起こすには予算が必要で、その予算を捻出するタイミングが「骨太の方針」前じゃないかと思う。

今からの提言は”馬耳東風“で聞こえたかもしれないが、聞こえないふりになる。

そもそも現場は薬が不足して困っている。

欲しい薬が手に入らない。

そんな現実を国民はどこまで知っているだろうか。

もっと声を大にして世の中に訴える必要がある。

薬は命にかかわる。

その薬が思うように患者に渡せない。

これは単に物流問題というよりも社会問題じゃないだろうか。

薬が不足している根本的な原因分析がなされていない。

原因分析がなされないので解決策も出ない。

不足分を補う”自転車操業”のような状態に陥っている。

どこかで強制的な修正が必要だと思うが、これから提言を考えてでは遅すぎる。

先日、ある後発医薬品メーカーの人と話した時に、「この品薄状態はいつまで続くのでしょうか」の問いに、2～3年はかかると話していた。

それまでに収まればいいが、どうも収まりそうな気配が感じなかった。

製薬メーカーは公共事業ではない。

営利事業である。

損をしてまでやらない。

そうこうしていたら厚生労働省に「後発医薬品産業政策検討会」（仮称）を設置し、経済産業省がオブザーバーとして参加する。

大学教授や弁護士、コンサルティング会社の幹部らがメンバーとなり、７月末から議論を始めることとなった。

要は後発医薬品の安定共有に向けて業界再編に動き出す。

検討会では企業の合併・買収（Ｍ＆Ａ）時の税制優遇や、生産能力を増強する一定額以上の投資への補助などを軸に、業界再編を促す仕組みを検討するらしい。

もっと早くやれよって言いたくなるが、肝心要の現場の声が聞こえていなかったようだ。

ただ何となくパフォーマンスに見える。

薬の供給で最も困るところからもっと大きな声を出さないと、いつまでもだらだらと続きそうだ。

現場は困っているはずだが、大きな声として聞こえてこない。

今日から札幌に帰ります。

来札予定の人は声掛けください。

自宅に閉じこもりです。

勢いランキング

新店舗の出店と社員の採用には勢いを感じさせる。

会社の成長度合いは売上の伸びはもちろんだが、新店舗の出店やそれに伴う職員の採用がある。

先日の日程MJを見ていたら小売業のどこが積極的な展開を見せているのかがわかる。

因みに、薬局も小売業に分類されている。

先ず、新店舗の出店であるが、これは以前にもブログで書いたが大店立地法の届出が物語っている。

「大規模小売店舗立地法」を略して大店立地法というが、基本的に店舗面積合計が1,000㎡を超える店舗には届出が必要になっている。

その大店立地法の届出が毎月全国で50～60軒あり、そのほぼ半分がドラッグストアになっている。

いかにドラッグストアが小売業として勢いがあるのかを示している。

中でもコスモスの出店がきわめて多い。

先日のHSEセミナーでの話によると「コスモスは調剤を展開する要件が揃ったらやる」とのことだった。

その要件とは薬剤師の採用が容易になること。

調剤報酬がより厳しい改定になり中小薬局が廃業になるタイミングだそうだ。

既にうわさではコスモスの新卒採用の年収は地方の管理薬剤師に匹敵するレベルだそうだ。

5月の大店立地法の届出は少な目で全国で44軒だった。

その中の22軒がドラッグストアでコスモスは13軒を占めている。

今のコスモスは半分近くを食品の売上が占めており、それに陰りが出始めると調剤への方向転換も考えられる。

このままスーパーとの戦いを続けていて欲しいものだ。

次に新卒採用である。

大店立地法の届出は大型店による展開であるが、薬局で1,000㎡を超える店舗はほとんどない。

従って、採用者数が薬局の勢いを感じさせる。

小売業で最も春定期採用新卒者数が多いのはイオンHDの3,000人で納得感がある。

次は931人でアインHDである。

3位にはウエルシアHDの922人、ツルハHD（900人）、クスリのアオキ（814人）、サンドラッグ（750人）などとなる。

ここに堂々の2位につけるアインHDはさすがだ。

ただ、アインHDにはドラッグ部門の「アインズ＆トルペ」があるからかもしれない。

薬剤師の新卒採用者数から見ると2023年はアインHDが543人、ウエルシアHD（438人）、日本調剤（335人）、スギHD（275人）、ツルハHD（270人）などと、ここにも勢いの一環が見て取れる。

勢いといえば“伯桜鵬”が凄い。

まだ19歳だ。

立ち合いの前の相手をにらみつける形相には迫力がある。

何ごとにも負けない闘志が感じられる。勢い

そこに美女んはあるのか？

いくら鐘を鳴らしても聞く気がないと聞こえない。

最近、中小の薬局の売り物件の話をよく聞く。

何とも寂しい限りだ。

薬局の経営が特別難しいとは思わない。

6万軒を超えた今でも増え続けている。

経営的に難しければ減ることはあっても増えることはない。

薬局経営に関してはまだまだ工夫の余地が多いと思っている。

売り物件が増えている半面で、若手が在宅を主体とした新業態の薬局を増やしている。

彼らは逞しい。

薬剤師としての将来ビジョンを持っているように思う。

先日のHSEセミナーではドラッグストアの話があった。

ドラッグストアのこれからの取り組みは健康生活拠点としての店舗づくりだそうだ。

それを「健活ステーション」を呼んでいた。

ドラッグストは「健康プラットホーム」「相談窓口」「解決のための入り口」としての機能を強化するそうだ。

そのためにドラッグストアの薬剤師の在り方を地域の健康を支えるスペシャリストとして育成する。

薬を単に販売するのではなく受診勧奨機能を強化する。

予防機能の強化やヘルスチェックサービス対応、環境対応としてプラスチックの回収なども積極的に取り組む。

これらを実践しながら2025年には日本チェーンドラッグストア協会として10兆円産業を目指す。

話は単純ではないが、これからのドラッグストアの目指すべきビジョンが感じられた。

初めに書いた若手の取組には何となく将来に対するビジョンを感じる。

今がんばっている何人かの彼らは、現状の薬局の在り方に疑問を持ち、自分たちが正しいと思うやり方を自分の薬局で実践している。

かなりしんどいと思う。

自分の時間の犠牲の上に成り立っているようにも思う。

でも、彼らははつらつとして苦には思ってい無さそうだ。

今の調剤を主体とする薬局の将来におけるビジョンは何だろうか。

創業当時には何らかのジビョンがあったのかもしれない。

ただ残念ながらその気持ちが薄れているように思える。

それはお金のせいなのか。

余裕のせいなのか。

そろそろ鐘を鳴らすのも飽きてきたようだ。

話もマンネリ化していると思われても嫌だ。

と思いつつブログをしたためている。

スマホ若葉マーク

“便利なスマホの使い方教えます”てか。

スマホにはいろいろな機能がある・・・ようだ。

私は苦手だが、徐々に新しい機能を見つけては秘かに喜んでいる。

最近、スマホのアラーム機能を教えてもらった。

基本的にアラームが鳴る前に起きていることが多いが、飲み過ぎた翌日の早朝便などの時は、おちおち寝ていられない。

支払いはすっかりPayPayになった。

ANAのアプリで搭乗手続きが簡単になった。

もちろんLINEも使える。

最近ではLINEで処方箋の送付が出来るようになった。

自分なりに凄い進化である。

処方箋の送信アプリにはいろいろあるようだ。

限られたスマホ画面に1つあればこと足りる。

となると、自分の薬局につながるアプリを先に張り付けた方が有利になる。

外来患者が混み合っている時には出来ないが、比較的暇な時間帯の患者には是非スマホの有無を確認して欲しい。

スマホを持っているならば、スマホを使った処方箋の送付の方法を教えて欲しいものだ。

それによって薬局での待ち時間の短縮や後から取りに来ることが出来る。

上手くいくと大病院での受診による処方箋や他科受診の処方箋も飛んでくる可能性がある。

患者にとってこんな便利な仕組みはない。

因みに、薬局での待ち時間は平均で20分だそうだ。

先日もある1,000床を超える病院の門前の薬局で、患者の待ち時間が長い人で1時間近くかかるそうだ。

そんな時は処方箋を貰ったらすぐ処方箋画像をスマホで送信する。

病院の駐車場から車で移動中に調剤完了となる。

さらに、この薬局がドライブスルーなら車に居ながら薬がもらえる。

ドライブスルーでなくても駐車場に着いた段階で、電話にて知らせると車まで届けてくれる。

子供連れや体の不自由な高齢者が同乗している時など最適だ。

薬を渡して服薬指導までが調剤業務だから薬局内で行うべきなどと野暮はなしだ。

嫌な人はやらなきゃいい。

これが正解だとは言っていない。

電子処方箋なら許される仕組みじゃないだろうか。

その日のために今から患者教育も必要だ。

総務省の調査によると2017年の段階でスマホ利用率が60代で44.6％、70代でも18.8％だそうだ。

すでに6年が経過しようとしている。

利用率は急速に伸びている。

先週の金曜と土曜日はHSEセミナーだった。

今朝はホッとする時を過ごしている。

いつでも行きます

最低でもこれくらいは知っ得べきかな。

12日の中医協については既に報告済みではあるが「在宅について（その1）」が始まった。

その資料に医療機関による報酬が示されている。

最低でも基本的な知識ぐらいは知っといて欲しい。

コロナ禍で外来が減少した200床未満の病院や診療所への患者獲得に在宅が有効である。

何と言っても「通院が困難なもの」の85歳以上の人口が増える。

私の顧問先の社長は医師へのアドバイスを通じて信頼関係を深めている。

きわめて簡素化して説明するので興味があれば自分で調べて欲しい。

今回は基本的な無床診療所の事例で診療報酬を考えてみたい。

診療報酬の基本は在宅患者訪問診療料と在宅時医学総合管理料の2本立てとなる。

もちろんこれに検査料や疾患によっては管理料なども加わる。

医師が月に2回、個人宅の患者を訪問した場合、「在宅患者訪問診療料1」（888点）の請求となる。

これが月に2回なので1,776点（888×2）となる。

次に、月一回の管理料として「在宅時医学総合管理料」（3,700点）が加わる。

この時の施設基準として「在宅療養支援診療所」が必要になる。

医師1人でも要件を満たすので、それほど難易度は高くない。

上記の報酬を合わせると5,476点となる。

ざっとおひとり様6万円なりである。

次に高齢者施設ではどうなるのかというと、「在宅患者訪問診療料1」が213点になる。

「施設入居等医学総合管理料」は1人の場合は2,600点であるがあまりないと思う。

2～9人の場合1,400点、10人以上になると1,000点になる。

30人定員の高齢者施設だとすると1人が1,426点（213×2＋1,000）となる。

1426点の30人分は42,780点となる。

30人の訪問診察と言ってもさほど時間を要しない。

ぐるっと回って、はい50万円なりである。

詳しくは25日の「薬局経営の知恵袋｝で説明するが、「在宅時医学総合管理料」の「施設入居時」とは特定施設やサービス付き高齢者向け住宅、グループホームなどが適用される。

これだけではない。

患者の様態が急変などして往診に出かけると「往診料」（720点）も別途算定できる。

因みに、上記の「在宅患者訪問診療料1」は計画に基づいての訪問診療であり、往診は呼ばれて出動する違いがある。

よく薬局で医師との同行を”往診同行”と言うが、これは間違いで”診察同行”が正しい言い方となる。

一般的に往診は不測の時間帯に起きる。

緊急性がある場合は「緊急往診加算」（650点）があり、「夜間・休日往診加算」（1,300点）と跳ねる。

さらに「深夜往診加算」では2,300点と大きな報酬となる。

在宅を専門に行う診療所では夜間、休日そして深夜のお声掛けを積極的に患者に伝えている。

何と言っても、嫌な言い方だが単価が高い。

この他にも「在宅ターミナル加算」（4,500点）や「看取り加算」（3,000点）などもある。

因みに、薬局には夜間も休日も深夜も小さな報酬しかない。

中医協で問題として・・・。

この格差を指摘して欲しいものだ。