保険金が支払われない！その12 医師との話し合い

横浜労災病院の原田係長は私の問題を野田消化器専門医師に伝えてくれた。

野田医師は上司の部長医師と相談したという。この問題は直接私と会って話し合わなければならないという結論に達したらしい。

私からの問題提起は横浜労災病院が発行した診断書に私の聞いたことのない『原発性胆汁性肝硬変』という病名が書かれていたことである。

野田医師との面談は12月2日午後５時30分に設定された。そして、私は家内と出かけた。家内には、「今日の面談は先生と喧嘩するために行くのではなく、『原発性胆汁性肝硬変』という病名を聞かされてはいないということの確認であることだ」と伝えた。これは、私自身に言い聞かすためでもあった。

予定通り、我々は５時に病院に訪れ、原田係長にコンタクトをした。原田係長は、「わざわざ、ご足労いただいて・・・」といかにも迷惑をかけてと言わんばかりに低姿勢に挨拶をしてきた。

我々は野田医師の診察室の前に行き、先生の来るのを待った。しかし、先生は予定の午後５時半になっても現れなかった。我々は少々イラつきながら待った。結局、先生の現れたのは約束の時間の１時間後だった。私は、切れる寸前だった。原田係長が何度か現れ、「申し訳ない」と何度も謝ったのでなんとか我慢ができた。

そして、野田医師が現れた。野田医師は35歳前後の女医さんで、はっきりものを言う人だった。

野田医師は現れてすぐに本題に入った。簡単に野田医師が言った内容を書いてみよう。

昨年の夏、糖尿病の教育入院の塩田さん（筆者名：仮称）の診断をしてきました。その際、超音波検査による診断で『原発性胆汁性肝硬変』という結論に達しました。そのことを塩田さんには伝えましたよね。私たちはレントゲン、超音波やCTの診断をする時にはちゃんと患者さんに病名を伝え、了解を得て診断をしてもらっているのです・・・」と約10分くらい滔々と野田先生の話が続いた。私は黙って聞いていた。そして、終いにこう言った。「だから、診断書の書き直しはいたしません」、と。この言葉で私はとうとう切れてしまった。

私の反論はこうである。
先生、あなたは嘘をついている。立場上、そう言わなければならないのでしょうが。先生、一般の患者に『原発性胆汁性肝硬変』と言って果たしてどれだけの人が正しくわかるでしょうか？ 普通の人は肝硬変という言葉は知っているでしょうが。私は先生がそこにあるモニターで肝臓の超音波画像を見せてくれ、この肝臓の辺縁部が少し丸くなっていますね、と言った言葉をはっきり覚えています。先生はそこまで覚えてはいないでしょうが。患者は先生の一言一言をちゃんと聞いているのです。私は普通の患者より先生の言った言葉をちゃんと理解しています。なぜなら、私は東京女子医大の基礎医学コースを勉強しました。また、画像診断機器の販売をしていたことから多くの著名な医師と付き合うことが多かったので尚更です。私はある程度CT画像、超音波画像、レントゲン写真が読めるのです。その私は、先生の口から『原発性胆汁性肝硬変』などと聞いたことはありません。残念ながらお忙しい医者が医学知識のない一般の人に事細かく医学用語で説明するでしょうか。ほとんどの患者は何も理解できないのですよ。私がこの労災病院に通っていますが、どの先生も同じです。モニターに向かって自分の所見を描くのが精一杯。画像で詳しく説明する先生などいません。薬の詳しい話を聞いたことは一度もありません。当然のことです。唯一、私が受けた肝臓ガン摘出手術の際に担当外科医師は懇切丁寧に説明してくれました。また、麻酔担当の医師もちゃんと説明してくれました。先生、これまで言っても、『原発性胆汁性肝硬変』を私に説明したというのですか？

すると、先生の態度が少し変わってきた。

そうですね。私は説明したと思うのですが、塩田にはちゃんと伝わっていなかったかもしれませんね。その旨を手紙で書きましょう。内容は任せてもらえますか。

私と野田医師との会話はその時初めて分かり合えた気がする。

それから数日後、第二の診断書が発行されることになる。

 

保険金が支払われない！その11 病院の診断書

生命保険申し込み時には委任状にサインをさせられる。

これは保険会社が本人に代わり診断に関わるあらいる情報を病院から入手するためのものである。

私が横浜労災病院に腎臓がん摘出手術後に診断書の発行依頼をして保険金請求書と一緒に提出したことは先にも書いた通りである。その内容は私は見ていなかった。ところが、そこに”原発性胆汁性肝硬変”が既往症として書かれていたことが後でわかった。

私はその診断書のことで、病院事務局に電話をした。私の知らない”原発性胆汁性肝硬変”がどうして診断書の既往症欄に書かれていたのかを確認するためである。当然、保険金請求でチューリッヒ保険会社と交渉をしていることを説明した。私が問い合わせたのは事務局の原田係長（仮称）で親切に私の話を聞いてくれた。原田係長から、一度来院してもう一度詳しく説明してくれというので数日後病院を訪れて状況説明をした。

説明の内容を簡単に書いてみよう。

以前は日本生命、第一生命や朝日生命など日本の生命保険会社は、生命保険契約前には指定の病院に行って診断書をとってくることが条件だった。しかも、保険の申し込みはそれぞれの保険会社の”保険のおばちゃん”を通して行なっていた。そのため、診断書の記載をチェックされ保険契約ができないこともあった。しかし、現在は外資系のアフラック生命、メットライフ生命やアクサ生命などが日本に入ってきて状況が一変してきた。しかも、”保険のおばちゃん”はいなくなり、代わりに”ほけんの窓口”などが保険契約の仲介を始めた。これら外資系の生命保険会社は高齢者をターゲットにして生命保険の加入をテレビでガンガン始めたのだ。契約時には診断書の必要もなく、”ほけんの窓口”がチャッチャと事務的に契約手続きをするだけである。そして、入院や通院をして保険給付金の請求をすると契約時の告知義務違反で給付金は払えないというのだ。契約時に患者の診断情報の発行の委任状に印を押しているので、色々な情報を病院から入手しているので、簡単に告知義務違反と主張できるのだ。これは保険会社による保険金詐欺なのである。病院は保険会社から診断に関わる情報請求をされれば全て出さなければならない。患者自身、そんな情報が出されていることも知らない間に。多分、この種の保険金詐欺の被害を受けている人は決して少なくはいないだろう。まして、高齢者となれば、その保険会社と闘うエネルギーも意欲も残っていない。保険会社にとってはやりたい放題である。なけなしのお金を毎月払込み、結果として給付金を受け取ることができないことは高齢者にとっては大変辛い話である。せめて、病院は保険会社から情報請求された時は本人に確認するなどして、提出情報を制限すべきだと提案した。病院は患者の体を守るだけではなく、患者の情報も守るべきだとも付け加えた。

この話を聞いて原田係長は全く考えても見なかったことだと言っていた。

原田係長から、２週間後に私に電話があり、私の消化器担当医の野田医師（仮称）に会ってくれと言ってきた。

保険金が支払われない！その10 クレームの電話を入れる

契約解除通知レターを受け取った後、直ちにクレームレターを入れた。

電話にはあの冷淡な堀井担当が出てきた。

早速、私は契約解除理由の一つについて尋ねた。

私の既往症に「原発性胆汁性肝硬変」が告知していないと書いてあるが、私はそのような病名を聞いたことがない。どこにそれが書いてあるのか？と尋ねた。すると、横浜労災病院の発行した診断書に書かれていると指摘された。

私はびっくりした。全く知らない病名がなぜ診断書に書かれているのか？

堀井担当には、病院に確認して連絡すると答えた。

もう一つの理由で、『平成28年3月15日に横浜労災病院消化器内科においてCT検査を受けられた結果、右腎中極に腫瘤影を認め・・・』について質問した。

横浜労災病院に2年前から通院していてあらゆる検査をしていることは、契約申し込み時に申し上げた。一件一件の検査について細かく報告する必要はないと思った、と主張した。なお、『右腎中極に腫瘤影を認め・・・』などと診断書に書かれているかもしれないが、そんな内容をいちいち患者に説明などしない。DRはパソコンに向かって打ち込む内容を患者に全て説明することなどあり得ない、とも反論した。

私は、生命保険申し込みを『ほけんの窓口』で行い、その際、『ほけんの窓口』の担当の指示に従い書類に記入した。その際、細かい質問はしてこなかったことを主張した。チューリッヒ保険は今回のことで『ほけんの窓口』の担当に確認したのかと聞くと、その必要はないと判断しているとだけ返ってきた。それは片手落ちではないか？告知義務違反ならば保険加入の段階でどのように説明して加入させたのか聞くべきではないかと詰問した。すると、堀井担当は、書類が残っているので確認の必要はないと冷淡な声が返ってくるだけだった。

その後で、私は横浜労災病院に問い合わせの電話をした。

保険金が支払われない！その9 契約解除通知

11月14日、チューリッヒ保険から次のような文書が届いた。

文書の一部を公開します。

タイトル：ご契約解除および給付金お支払い対象外のお知らせ

文書の内容：

この度の給付金のご請求にあたり、ご契約以前の状況について確認をさせていただきました。

その結果、被保険者様におかれましては、当該保険お申し込み以前において、以下の内容のご受診がございましたことを確認いたしました。

・平成27年9月24日に横浜労災病院消化器内科に受診され、「原発性胆汁性肝硬変」の診断を受けられ、同年10月13日より通院・投薬治療されておりました。

・平成28年3月15日に横浜労災病院消化器内科においてCT検査を受けられた結果、右腎中極に腫瘤影を認め、同年3月22日に泌尿器における精査の指示を受けられておりました。

以上のご受診歴につきましては、平成28年3月２６日の終身ガン治療保険プレミアムのご契約お申し込み時において告知いただかなければならない重要な内容であり、お申し込み時に正確に告知いただいておりましたら、ご契約はお引き受けいたしかねる状況でした。

つきましては、約款の規定により本書面の到達を持って終身ガン治療保険プレミアムを解除させていただく次第となりましたことを通知いたします。

ご契約解除に伴う解約払戻金はございません。

また、この度ご請求いただいております給付金につきましては、告知いただけなかった内容との因果関係が認められるため、約款の規定によりお支払いいたしかねます。

これは生命保険会社による保険金詐欺だと直感した。

契約は簡単にさせ、告知義務違反で給付金を払わないという手口である。

この種の話で泣き寝入りしている多くの詐欺被害者がいるだろうと思い、このブログを書くことを決めた。

保険金が支払われない！その8 突然電話が・・・

11月11日の夕方、突然チューリッヒ保険から電話がかかってきた。

私はその時、横浜の桜木町駅近くにいた。

保険金給付の話だった。

「あなたの保険黄請求は却下されました」、と言われた時には私の耳を疑った。全く予期していないことだったからだ。

私は、その理由を聞くと、どうも告知義務違反だという。

どうも、生命保険申し込み時に、私の既往症を正しく申告していなかったというのだ。

また、申し込み時から三ヶ月以内の診断内容を正確に告知していなかったというのだ。

正直言って、チューリッヒ保険の担当者の言っていることは、私には全く理解できなかった。

よくよく聞いてみると、病院から取り寄せた私の診断書に”原発性胆汁性肝硬変”と書かれていたらしいのだ。

また、三ヶ月以内の診断内容については何を言われているのかさっぱり解らなかっら。

この時、私はチューリッヒの担当堀井（仮称）に色々なことを質問した。

しかし、返ってくる言葉は冷たい返事だけだった。すでに、結論は出ているのでこれ以上話しても無駄だという冷たい態度だった。

この日から私の闘いが始まったのだ。

 

保険金が支払われない！その7 保険金請求審査の延長

保険金の請求手続きをし、審査のために品川で面談を行い、私は疑いもなく、保険金がおりるものと思っていた。

横浜労災病院を退院したのが8月18日で、その時には入院費と手術費を支払った。

我々、年金生活者にとっては相当痛い臨時出費だったのだ。

それだけに、この保険金の受け取りは期待を持っていた。

そんな時、10月８日頃に突如、チューリッヒ保険会社から私の携帯に電話が入ってきた。

私は、てっきり、「保険金の振込日が決まったので・・・」と言ってくると思った。

しかし、その電話は違っていた。

「保険審査に手間取っているので、もうしばらく待ってくれ」、というのである。

私は、なぜ、このような電話をしてくるのかと聞くと、

「保険金請求をされたらその日から45日以内に支払うか支払わないか結論を出さなければならないというのだ。」

私は、どこか、私の保険請求に何か問題あるのか、と問いただした。

ところが、その電話では単に事務手続きが遅れているだけで、その遅れることについて私の了解が必要なのだと言う。

この時点でも、私は特に何も疑わずOKを出してしまった。

その後でとんでもない結論が出ることを、私はついぞ疑うことはしなかった。

保険金が支払われない！その6 保険金請求の審査

保険金請求を請求したのち、9月11日にチューリッヒ保険から審査と称する面談を行いたいと電話が入って来た。

丁重に審査の私の都合を聞いてくる。

私は、9月17日がいいことを伝えると、高橋というものが自宅近くまでやって来ると言う。

ところが、17日に突然、私に別件の用事が入って来た。

私は、早速、高橋という人に連絡を取り、面談の場所を品川に移したいと申し入れた。

高橋氏も大宮から来るというので品川なら好都合ということになり、午後3時に品川駅のスターバックスで面談することにした。

私には隠すこともなく公明正大に面談審査を受けるという思いであった。

9月17日当日、私は用事を済ませ、定刻より10分遅れて品川駅のスターバックスに到着した。

指定のところには年齢は60歳過ぎと思われる気の良さそうな紳士が待っていた。

定年後、嘱託でこの審査を行なっているのだろうと思った。

高橋氏からは、通り一遍等の質問ですからよろしくと挨拶があり、質問が始まった。

一般的な質問の合間に、時々、アレッと思われる質問を混ぜて来る。

私が手術を受けた2年前の狭心症の話の中に、チラリとガンの話が入って来たり、保険契約時の3月あたりはどのような健康状態だったのかだとか、話題を散らしながら核心に迫って来る。

この人は気は良さそうな男に思われるが、なかなかプロだな、と思った。

でもこの時点では、彼が私から何を聞き出そうとしていたのか本当の意味はわからなかった。

保険金が支払われない！その5 保険金の請求

腎臓がんの保険請求を娘に頼んだ。

娘が私の終身医療保険の契約者であるから。

私は被保険者である。

娘は私の入院後すぐに”保険の窓口”の担当者に連絡を取ったという。

すると、”保険の窓口”の担当者からこのように言われたという。

契約の申込みを行なったのが今年3月26日だから、病院からガンの告知を受けた日が微妙になってくると言われたらしい。

保険請求を行う際には病院の診断書を添付して出すように言われたという。

そこで、娘は私に確認してきた。

ガンの告知は確かに7月4日か、と？

その日が診断書に書かれているかどうか、ちゃんと確認するように、と。

私は退院時に診断書の発行手続きを病院に対して行なった。

病院はその発行日が8月31日だから、改めて取りに来てという。

私は8月31日に病院に出向いていき、診断書にガンの告知日を確認した。

確かに診断書の右上に告知日が7月4日と書かれている。

それ以外に診断書は詳しく見なかった。

ところが、後で知ることになるのだが、とんでもないことがその診断書に書かれていたことには全く気づかなかったのだ。

保険金が支払われない！その4 2週間後に退院

今の腎臓がんの手術では、腹は切らない。

腹腔鏡手術で手術をするので、ただ、お腹に３箇所穴を開けるだけ。

すなわち、ヘソの穴を含めて４箇所からいろいろな器具を差し込み、内視鏡で患部を覗き見ながらガンの切除をするのである。

だから、術後は切った後は残らない。しかし、穴から器具を入れてグリグリやったらしく、穴の部分は大きく腫れて、激痛は２〜3日あった。その間はベッドの上で体を回転することができないほどだった。

術後5日たったころ、ドクターがやってきて、病理の結果を説明してくれた。

幸いにも、切除した腫瘤は浸潤性はなく、転移の可能性のないとのことだった。

そして、２週間後に退院することができた。

 

保険金が支払われない！その3 腎臓がんの手術

私は、8月4日に横浜労災病院に入院した。

翌日は手術前検査を行い、2日後に手術に入った。

朝10時に手術室に入り、全身麻酔をかけられると手術完了して、集中管理室ICUに移動して間も無くして麻酔が覚めた。

付き添いの家内に聞くと、約２時間半の手術だったらしい。

右腎臓の真ん中にあった腫瘤はうまく切除できた。

血管が腫瘤に絡まっていたら、腎臓の全摘が必要になると手術前にドクターに言われていたが、幸いにも全摘手術は免れた。

また、気が付いた時には、膀胱に管が通されていて、点滴が始まっていた。

その日はICUで一晩過ごすことになった。