医療安全に関するワークショップ

今日はに参加しました。
東京、神奈川、千葉、埼玉、茨城、栃木、群馬の様々な病院から、1名の参加です。
330名くらいですので、330病院ということになります。
私も病院から一人で参加しました。

11月20日～26日まで「医療安全推進週間」です。

患者さんの安全を守るための、共同行動をしようというものです。

わかりやすく言うと、「もっと患者さんと話して、もっと伝えよう」ということです。
医療従事者にとっては日常でも、患者さんには「非日常」。
それを理解することから始まります。

私たちって慣れてます。病気にも、具合の悪さ加減にも・・・・。
だからこそ、慣れているからこそ、もっとわかりやすく話す必要がありますものね。

今日は医薬品の安全管理、患者の望む情報共有と医療安全、医療の質と安全確保など。
どれも興味深く聴きました。

平成11年の大学病院の患者取り違え事件、
平成11年の都立病院の血管内に消毒薬を入れた事件、
平成12年の大学病院の、人工呼吸器の加湿器にエタノールが入っていた事件、
平成12年の大学病院の、血管内に内服薬を入れた事件・・・・。

これらは衝撃的でした。

事故は必ず起こるものですが、医療に関しては起こらない、
起こってはいけないということになっているのが世の中です。

それを防ぐような組織にすることが大切だとされています。
でも、いくら組織化しても、従事している人たちのコミュニケーションが重要です。

「こんなこと聞けない」
「聞いたら怒られるかな」
このように思いつつ仕事をしている私たちナース。
未だにドクターとナースの関係は、主従関係にあります。
でも、ドクター同士もまた同様です。
ドクターたちは、面と向かってドクターにはいいにくいのか、必ずナースを介して苦情などを言うのです。

手術中のドクター同士（研修医と指導医）が一度も会話をしなかったことで、
勘違いが起こり、命を落とした患者さんもいるそうです。
事故後に、聞き取りをしてわかったことだとのこと。
若い研修医は、立ち直ることができたのでしょうか・・・・。

私たちナースは、患者さんの気持ちを代弁しているのですが、
それがまた伝わらないのです。
（もちろん、そうでないドクターもいますけど）
「患者さんと医療従事者には深い川が流れている」と、お話がありましたが、
ドクターとナースの間にもまた、深い川が流れているのです。

川がなくても、ミスは起こります。
ドクター：「半筒（薬のアンプル半分の量）だよ」
ナース：「はい、３筒　（さんとう）ですね」
何度確認しても、「はんとう」と「さんとう」の繰り返し。

結局３筒注射して、命を落とした患者さんがいるそうです。

さて、明日から何をすればよいのでしょうか・・・・。

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※尼崎のＪＲ列車事故の志望者100名よりも、医療事故で命を落としているほうが多いそうです。
列車の運転士は、夜間眠っています。
でも、医師は昼も夜も働いています。時間も人手も不足です。
事故や苦情が増えるのは仕方がないかもしれません。
（参考：NPO法人　ささえあい医療人権センター　会報誌）

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ご静聴ありがとうございました