いくらシステムをよくしても、最後に残るのはヒューマンエラー。
人の不注意や思い込み、はたまた習慣まで、ミスをする要素は数えきれないくらいあります。
例え、忘れていても、思い込みで間違った操作をしてしまっても、事故にならないようにするシステムを先人たちは追及してきました。
水道のレバーをあげたら解放、下げたら止まるとかも、何か落下してレバーに当たってしまったとき、水が出っぱなしにならない配慮なのです。
そして、例えエラーが起こってしまっても、事故にならない工夫から、事故になっても被害が小さくて済む工夫まで切りがありません。
そして、どんなに対策を立てても、注意を払っていても、ミスはかならず起こり、事故につながっていくのです。
わたしたちにできることは、確率を限りなく下げていきながら、事故が起こった時に原因を究明し、改善につなげていけるシステムを作っていくことなのです。
