問題の本質

やはり事故に不思議の事故無しでした。

ここで問われるのは、何故メンテナンス体制が不十分な状態になったのか、そして何故それが容認されてきたのかにあります。

マスコミは問題が発生するとやたらと責任者の責任の取り方ばかりに焦点を当てたがりますが、大事なのは問題の本質を押さえて再発を防ぐことにあります。
人ひとりを替えても仮に組織風土に問題があれば、簡単には問題の本質を押さえて変えることはかなりハードルが高いでしょう。

ここで記された２つの再発防止策は果たして問題の本質を押さえているか？
意識してか無意識なのかは判りませんが、本質の部分はオブラートがかかっている印象を受けます。

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＜ＪＲ北海道:社長、整備体制欠陥認める　国交省に改善報告＞
毎日新聞 http://mainichi.jp/ 2013年07月19日

　特急列車の出火事故が相次ぐＪＲ北海道は１９日、メンテナンスの時間確保のため、車両編成を短くしたり最高時速を制限したりするなど輸送サービスの低下も視野に検討するとした再発防止策を国土交通省に報告した。野島誠社長は記者会見で、車両トラブル多発の背景に関し「メンテナンスが十分に行われていないという問題があった」と整備体制の欠陥を認めた。

　再発防止策は（１）特急の一部で車掌を２人乗務とし、札幌市の運転指令室に車両検修担当者を常駐しトラブル発生時に迅速な対応を図る（２）新型車両や老朽車両のエンジン交換計画の前倒し実施も検討する−−も挙げた。

　ＪＲ北海道では、６日に函館線で特急北斗１４号のエンジン付近から出火。１５日には千歳線で特急スーパーおおぞら３号の配電盤付近から出火し、自動列車停止装置（ＡＴＳ）の部品も焼損するなど、出火・発煙事故が今年に入り６件発生。鉄道総合技術研究所や学識経験者ら外部の意見も聞いて原因を究明する。野島社長は「夏の繁忙期に特急を運休する事態を招き、多くの利用客にご迷惑をかけた」と陳謝した。

　再発防止策は、小山俊幸常務が上京して国交省に提出した。野島社長が１１日、鶴保庸介（ようすけ）副国交相に口頭注意を受けた際、防止策の報告を求められていた。【千々部一好】