安全保証、品質保証の肝

安全保証、品質保証の最重要ポイントは「一度発生させた事故は二度と発生させない」こと、つまり再発防止である。これの積み重ねにより、事故は漸近線的にゼロに近づいていく。ISO9000もこれを中核思想としており、「是正処置」という用語で再発防止を定めている。

再発防止は事故の真の原因を究明し、その対策を打つことによって実現するが、このときの禁止事項は、原因を人に求めてはいけないということである。「不注意」や「思い込み」「失念」等は真の原因にはなり得ない。何故ならば意識には確実な再発防止対策を施すことが不可能だからである。作業者に、「不注意」「思い込み」「失念」があったとしても事故は発生させない、そのような対策を設けることが本当の是正処置である。すなわち、真の事故原因はシステムに求めなければならないということである。

◎事故は必ず起きる（恒久的にゼロにはならない）
「だから事故発生率の下限値を下げる努力が必要」

◎人為的ミスは事故の真の原因には成りえない。
（再発防止の観点から）
「絶対にエラーを起こさない人は、もはやヒューマンではない」

◎対策は、意識ではなくシステムに対して行わなければならない。