ケアマネージャーについて②

古森病院＠福岡市博多区です。

けあまねーじゃーについて

最近　居宅とのやり取りが出てきた管理人ですが
よく「医療と介護の連携が困難」という言葉を聞きます。

他の医師がどうか知りませんが、管理人は在宅患者さんのことで
連携する気はあるのですが（ケアマネタイムとかわざわざ作らなくても）

主治医に、サービス担当者会議のプランを送ってくれないケアマネさんが
います。看護職以外の方に目立ちます。
看護職は医師の操縦法を心得ている方が多いです。
他の方は接触したことがないので及び腰なのか、過去に何か嫌な思いをしたのか
何れかなのでしょう。

医療と介護の連携がうまくいかない？というか、ずれている例を一つ。

ある在宅患者さん（といっても年に1回あうか否か）の訪問看護指示を
福祉職のケアマネさんに頼まれました。
訪問看護指示は主治医が必要なら出すというのが基本で、定義もそのようになっています。
しかしその指示は他の医師が提案したもので、その医師は本当に
たまたまかかっただけなので、訪看指示はかかりつけに出してもらえと言われたそうです。

管理人はその医師の指示内容が訪問看護の適応手技になっていることを知らなかったこと、
またその指示内容が訪問看護を使ってまでやらないといけないものかどうか
よくわかりませんでしたが、仕方がないのでその医師に診療情報提供書（いわゆる紹介状）を
書いてもらって指示を出すことにしました。後日、紹介状が届いたので訪看指示を出し　
当該ケアマネさんにその旨　電話しました。

するとそのケアマネさんが「先生、だれか主治医を紹介してください」と。

「・・・・・・・・・・・・・・・・・」

訪看指示は主治医が出すものなのですが、管理人に指示を依頼した挙句、
更にどうして管理人が新たに主治医を紹介しないといけないのか理由がわかりませんでした。

「主治医は私がなってもいいですけど、在宅専門の人が良いとあなたが言われるなら
紹介しましょうか？」

結局、主治医は管理人がなることになりましたが
福祉職のケアマネさんは管理人が当初「私にはその治療が訪問看護の適応か否かわからないので
訪看指示は言い出した医者に書かせたらどうか」と言ったことから
管理人が主治医を引き受けるなどまったく思っていなかったようで、主治医を引き受けるといったら
驚いていました。

もうひとつ

あるケアマネさん（この人も福祉職らしい）は、
　　　　　　「訪看って入れるの難しいですよね。」

管理人　　　「何で？」

ケアマネさん「だってお医者さんの指示書が必要ですよね。」

管理人　　　「訪看指示は誰でも書いてるよ。私も在宅の人の書いてるし。」

ケアマネさん「だって、何回も書かないといけないでしょう？」

管理人　　　「・・・・・・・・・・・・・（訪看指示書の有効期間は主治医が決めていいので、
　　　　　　　病状が変わらなければ　頻回に書く必要はありません・・・）」

もしかして勤務医と開業医の区別がついていないのかもしれませんが・・
（大きな病院の勤務医は確かに訪看指示など出さない（というか出す暇ない）と思います。
訪看指示はかかりつけ医＝開業医(内科とか外科　せいぜい整形外科）ならたいていの医師は書くでしょう。
皮膚科とか眼科、耳鼻科などの医師は確かに書かないと思います。）
もっとも、主治医が訪問看護が必要な状況である　と判断することが必須ではありますが
「訪問看護って　この方適応ありますか？」と医師に聞くだけでよいと思います。

また訪看指示書は無料で出すわけではなく、ケアプラン作成のごとく　
お金が発生するんです。

どうしてこのケアマネさんが、そう思っている(思い込んでいる）のかわかりませんが・・。
(なにぶん管理人は居宅ケアマネとの接点が少ないので　全体がこうなのか　平均がどうなのかもよく知りませんが）

確かに医者にも問題が多いのは事実です。

やはり、連携会議などで顔を合わせて　地道にコミュニケーションするしかないのでしょうね。

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地域包括ケアの課題と未来

古森病院＠福岡市博多区です。

管理人は複数のメールマガジンに登録しています。その中の
医療ガバナンス学会という学会のメールマガジンに
元、亀田総合病院の副院長であった小松秀樹先生が投稿されている記事が
面白かったため、ブログ記事としました。（転載歓迎とのことですので）

電子カルテは便利な反面、様々な問題を孕んでいます。
当院も一部　薬剤注射オーダリングシステムのみ導入していますが、オーダリングシステム
導入に当たってさえ、第二の公共事業ではないかと思ったことは一度や二度ではありません。
地域包括ケアシステム構築のためのIT化を進めるにあたって、注意しないといけないことが
書かれてあります。

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『地域包括ケアの課題と未来』編集雑感 (10): 情報ネットワークシステムについて
（ソシノフブログhttp://www.socinnov.org/blog/p379より転載）

小松秀樹

2016年1月23日　MRIC by 医療ガバナンス学会　発行　　http://medg.jp
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亀田総合病院は日本で最初に電子カルテを導入した。亀田信介氏はその院長である。『地域包括ケアの課題と未来』で、以下のような主張を展開した。電子カルテやアプリケーションを共有すると、地域での医療に関する情報のやり取りが容易になり、CTの読影などで、専門家の協力が得やすくなる。結果として費用が節約され、診療水準が向上する。ただし、従来の電子カルテでは、他の電子カルテに乗り換えられないようにするために、情報伝達をやりにくくしていた。多様性を認め、進歩を阻害しないようにするために、一定の条件を満たした医療・介護サービス提供者は、共通の電子カルテを使用しない場合でも、公正な条件の下に、平等に情報にアクセスできるようにする必要がある。電子カルテやアプリケーションの使用について、参加と脱退の自由がなければ、公正な競争は生じず、進歩が阻害される。

しかしながら、電子カルテをいかに改善しようと、現状では、病院、診療所、介護施設の間で情報伝達がスムーズに行われるようになるとは思えない。病院の電子カルテの構造は複雑で、大量の情報がさまざまな場所に収められている。情報の収納の場所、情報を引き出す方法は多彩である。収納場所を探しあて、必要な情報を引き出すのは簡単ではない。情報にアクセスできても解読は難しい。同じ病院であっても、診療科ごと、医師ごとに書かれている内容や書き方が大きく異なる。いたるところでコピー・アンド・ペーストが行われ、重要な情報が、重複した大量の情報の山の中に埋もれている。急いで入力した情報が、誰のチェックもなしにそのままになっているので、間違いが少なからず存在する。

しかも、職種ごとに記載が大きく異なる。例えば、看護記録は医師の記録とは別系統で残される。温度板と呼ばれる体温表が中心におかれ、その周囲にこまごまとした看護記録が記載される。

病院という組織は極めて複雑であり、医療に関わるさまざまな専門分野が関与している。それぞれの分野は独自の行動形態、言語論理体系を有している。いくつかの分野では、国家資格が設定されている。これは、それぞれの分野が、外部から関与できない独自の領域を有していることを示す。すなわち、それぞれの分野が小さな社会システムを形成している。病院には、医師システムとそのサブシステムとしての各診療科システム、看護システム、薬剤システム、リハビリシステム、診療報酬システムなど多様なミニ社会システム（コンピューターのアプリケーションではなく、文字通り社会システム）がその領域を独占しつつ、機能を発揮している。電子カルテは単一の世界ではなく、多くの小さな社会システムが出会う広場である。

筆者は、亀田総合病院で、管理職として、医療が適切に行われているかどうか、チェックすることがあった。例えば、個人輸入の薬剤の使用例について、説明と同意がどのようになされているのか調べたことがある。電子カルテで状況を把握するのに、膨大な時間を要する。しかも、必要な情報をすべて把握できたかどうか、はなはだ心もとない。インフォームド・コンセントに関する記録が見つけられなかったとしても、本当に記録がないのか、記録はあるがそれを発見できなかったのか、確信が持てない。

地域包括ケアの対象となる人たちに対するサービスの目標は、在宅であれ、施設であれ、日々の生活をよくすることである。具体的には、衣食住と排泄の確保、人間関係の中での居場所の確保が目標になる。医療はこの一部を形成しているにすぎない。利用者にとって医師より介護職がはるかに大きな存在になる。医療にしても、生存期間を延ばすための積極的治療より、生活に悪影響を及ぼす症状の緩和など、日々の生活を支えることが目標になる。病気の治癒、生存期間の延長を目的とする病院とは、活動が全く異なる。

地域包括ケアで必要とされる情報は、生活していくのに必要な情報である。こうした情報が、ケアに関わる人たちで共有されなければならない。あるいはいざとなった時に簡単に参照できるようにしておきたい。病状についての情報として、障害の程度と将来の予測、必要な医療的措置と問題点（例えば、排尿できなくなった人に使用される尿道カテーテルの扱いなど）、投薬内容とその重要度などがある。患者側についての情報として、患者が考える望ましい生活像、患者・家族の病状理解、医療者への要望、住所と地図・駐車場、キー・パーソンの氏名・連絡先などがある。経済状態の記載は難しいかもしれないが、生活を支えるには重要な情報である。サービス提供者側に関する情報として、ケアマネジャー、関係職種の氏名と連絡先などがある。

上記情報の内、病院で得られるものは必ずしも多くない。少なくとも、急性期病院の医師が、障害の程度と将来の予測について書くことは、要介護認定のための診断書以外ではほとんどない。尿道カテーテルの取り扱いなど患者と家族にとって重要な関心事について、診療録に書かれていたとしても、探し当てるのは至難である。急性期病院の医師の多くは、ケアに関わる人たちが共有すべき情報が何かを知らない。しかも、多くの医師は、介護施設や介護事業者に対し関心と知識を持たない。知らず知らずのうちに、介護側に対して傲慢にふるまうことがある。たしなめられることがないので、修正できない。

現時点で、医療と介護の間でITが活用できる状況にはなっていない。ケアの必要な高齢者についての情報のやり取りのルールを地域で決めて、申し合わせをすることを提案したい。規格として明文化し、大げさな演出で協定を結び、互いを縛るようにしてもよいかもしれない。現状では、電子カルテを介するより、まずは紙ベースで、公正かつ合理的なやり取りを確立すべきであろう。

今回の記事は転送歓迎します。その際にはMRICの記事である旨ご紹介いただけましたら幸いです。
MRIC by 医療ガバナンス学会　http://medg.jp

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追記

管理人は　患者さんの情報交換は今からは電子カルテではなく、group LINEのような
汎用性の高く、即時に伝わるコミュニケーションアプリケーションツールを
使用したほうがよいと思います。

古くて新しい感染症 「結核」

古森病院＠福岡市博多区です。

今日は結核のお話です。

現在、厚労省の厚生科学審議会(結核部会）で結核についての審議会が開かれているそうです。
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-kousei.html?tid=176318

新薬(多剤耐性結核菌に対する）デラマニドの承認を受け、治療法のメニュー追加の話題やら
DOTS（直接服薬確認）の強化の話やら
賛否両論であった(医者の中には自分の子には打たないという人もいます。管理人も迷いましたが　子に打ってしまいました）
乳児のBCG接種がいよいよ廃止検討議題の俎上に乗る予定とか

資料だけでも結構　勉強になります。

これはいいですね。
http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10601000-Daijinkanboukouseikagakuka-Kouseikagakuka/0000078414.pdf
（ 感染症法の改正に係る家庭訪問指導等の依頼先について（案））
これが通れば、保健所からの当院への結核患者への治療状況の問い合わせが無くなります。保健所も地域に集中できるでしょう。

一番見たくない資料はこれ。
http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10601000-Daijinkanboukouseikagakuka-Kouseikagakuka/0000056379.pdf
（結核集団発生事例）
高齢者施設で一番怖い感染症は　多剤耐性菌ではなく、結核です・・(労働災害にも為りかねません）

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ケアマネージャーについて ①

古森病院＠福岡市博多区です。

管理人は去年４月から「けあまねーじゃー」なのですが
噂にだけ聞いていた「けあまねーじゃー」なるものに
実際なってみて、色んな事に驚く日々を送っております。

それはまずは研修のシステム。
これは実務研修の記事に一部書いていますので
過去記事をご参照いただくとして

主任ケアマネージャーなる制度があります。
われわれ「平」ケアマネは　実務研修や更新講習なるものを
受けて、単位を取らないとケアマネとして実務を行えないのですが
これらの講習の講師の資格を持つ方は主任ケアマネでないといけません。

「主任」ケアマネ様の資格要件を見ていると
なんと現場経験があまりなくても（５年未満）取れてしまうのです。
包括にちょこっと勤務したり、実務はせずに
講師ばかりしていても取れます。

北九州市の募集要項
http://www.city.kitakyushu.lg.jp/ho-huku/16800138.html

え？と思ったあなた。
そう、そうなんです。
現場経験の少ないひよっこなのに、講師ができるルートがあるのがケアマネ業界です。
どこの世界に実務経験が少ない人に、講師ができる業界があるでしょうか？
私は寡聞にして、ケアマネ業界しか知りません。(噂によるとガッコの先生の教員免許の授業も
現場経験のない教育学部の先生が講師だそうですが、先生たちは教育分野の研究を行っているわけで
ケアマネ業界とは一緒にできません・・）
これも都道府県認定資格のなせる技なんでしょうか。
もっとも、最初のころはケアマネ自体がおらず、勢い素人でも、最初のころに合格した人が
講師をしないといけない時期があったのでしょう。
なかにはもちろん、ケアマネになるために
生まれてきたような　天賦の才能を持たれた方もおられるでしょうけど、そんな人はどの業界でも少数派です。
問題はそのシステムが経過措置でなく、未だに堂々とまかり通っていることです(包括ルートなんて
まさにそれですよね）。

だから、施設ケアプランを指導できる講師がいないのか・・・
ケアマネになって一年、内部事情を理解しました。
それなのに、なんで講義時間が倍になった更新講習を受けに行かないといけないんでしょう。
ばかばかしいこと、この上ありません。
やはり運転免許の「オートマ限定」コースのごとく、施設しかできない「施設限定」ケアマネコースを作っていただき
時間数を居宅の５分の１か１０分の１にしてほしい(笑）
だって、今のケアマネ実務、更新講習で施設に関係ある講習は１～２割しかありません。
しかもその貴重な１～２割は　我々よりも現場を知らない人が講義するのです。
「有　料　で」


面白いブログを見つけました。

学校では教えない本当の社会福祉ブログ編
http://blog.zaq.ne.jp/sp/socialservice/index/

業界事情が赤裸々に書かれていて、面白いと思います。
勇気のある方は(笑）見てみてください。

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療養病床の在り方等検討会

あけましておめでとうございます。
古森病院＠福岡市博多区です。

中央で現在、療養病床のあり方検討会なるものが開催されています。
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-hoken.html?tid=282014

この検討会の地域医療構想の中での位置づけが不明ですが
興味深い発言が多々見られますので、ご紹介します。

第5回議事録より。

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○池端構成員　まさにおっしゃるとおりだと思いますけれども、事務局の資料１の中で１ページ目の下の２つ目の○のところに、利用者の生活様式に配慮し、住まいの機能とあります。この利用者の生活様式というのが現状の25対１の医療療養病床に入っている生活様式というものはほとんど、実際はいわゆる10.65平方メートルを使い切れるような方ではないのです。だからそういう意味では、こういう方たちの様式に合わせた住まいということで、最低限6.4平方メートルを確保して当分の間という経過措置でやっていただくということです。現状を見ていただくとわかりますけれども、本当にとてもキッチンがあってという住まいに住んでいても全く意味を成さない方々がほとんどだということが、25対１の医療区分１の患者さんであってもそういうことが現状なので、それに合わせた考え方ということでいいのではないかと感じます。


○遠藤座長　いかがでございましょうか。


　そでは、土屋構成員、お願いいたします。


○土屋構成員　私も事務局の提案と鈴木構成員の出された案を考えますと、医療・介護、住まいのうちの介護、住まいに関しては、ある程度のイメージが共通認識としては持たれたなという印象を持っています。ただ、議論されるべきところが医療になってきますと、皆さんの中に何となくぼんやりあるのが医療度の高い人、重篤な基礎疾患を持っている人をどこで診るかということが結局最終的な問題になってきそうな気がします。ですので、その辺のところをどこで診るかということが折茂構成員がおっしゃったように、どこで給付するかという、そこにもつながってきますので、医療度のところをもう少し区分けしていただけると、もう少し話が前進できるかなという印象を持っております。


○遠藤座長　医療機能に関しては、事務局が１－２で整理している図の中で提供される医療機能というようなことが書かれておるわけで、またそれに伴うサービスの提供体制というのが書かれているので、この辺に関連して何かコメント等はございますか。


　土屋構成員、どうぞ。


○土屋構成員　今、私がお話させてもらったのは、そこのレベルに行く手前のところにあります。２番目のところ、真ん中の基礎疾患の症状が重い医療云々、ここのところです。ここのところから右のほうに移行したときに、こちらがいざというときに医療としてどう担保されるかというところの明確な区分けが必要ではないかという、そういう意味でございます。


　もちろん何もなく移行する分には、提供される必要なサービスというのはこれでよろしいと思います。ただ、急変したときのリスクの高い患者さんたちをいざどこで診るかとか、そこに対する担保をどうとるかという、その辺のところの手厚さが必要かなと思っています。というのは、その辺のところを実は介護療養病床も25対１の医療療養病床も、結構表に出ないところで細かく患者さんたち、入所者の人たちを診ているものですから、その辺のところの御配慮をいただければということでございます。

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なかなか的を得たご意見が多いと思います。

その他、特養や老健にもっと手厚く看護職を配置してやっていったらとか、訪看を入れたらとかいろいろ言っておられる方もおられますが
その結果、国が嫌がっている療養病床の形態や費用にどんどん近づいていくだけではないのか

と　管理人は疑問に思ってやみません・・。

「少なくとも福岡市では、国が思っている以上にご高齢の患者さんたちに対して、速やかな医療的処置の希望の強いご家族が多くおられる」
（体制の整っていない施設では、何か起これば損害賠償訴訟に発展するリスクがあるので、搬送せざるをえないケースが少なくない）
「特養や老健施設、有料施設、訪看で勤務する医療職の能力レベルが急性期病院のそれと同じという前提で話をしている」
(実際は医療職の人数が少なくてよいので　種々の理由で能力のばらつきが極端に激しい）
「いざその立場に立たないと、わからないことがある」
（点滴はしなくていい、経管栄養は望まないと食べれるときにいっておられた方（本人、ご家族）が　いざ食べれなくなるとやはり点滴してください、経管栄養を開始してくださいと言ってこられるケースは少なくありません）

この3点が厚労省でみている数字だけを踏まえた机上の空論からは見えない点だと思います。

介護施設では夜間体制の薄さを理由に、一定以上の医療ニーズに対応できないと言ってくるところも少なくありません。
24時間医療も手厚く、介護も手厚くというのは　現行の予算や人数では困難です。365日24時間の巡回の看護介護といっても
世間なみに休日くらいはカレンダー通りに休みたいから、夜勤が嫌だから（あるいは夜勤体制が組めないから）
日勤だけの看護介護しかしていないところが多いのであって、報酬を高くしても　なかなか事業所は増えません。
介護施設のレベルにもよりますが、何かあったら救急搬送のところも珍しくありません。
急性期病床の温存には役に立つかもしれませんが、どっちがお金がかかるのか、試算しているんでしょうか？

住まい住まいといって、ユニットを推進していますが、ユニットがどれだけ密室化し、巡回の手間暇を増やすのか
（いろんな発見が遅れますが）考えておられるのでしょうか？

配偶者も要介護状態で、子供世帯は共働きという家庭も少なくないため、そもそも人員的に在宅が難しいお宅も多いです。

結局どの道をとっても、お金がかかるわけで・・・
強引にお金を減らしたら、精神的に追い込まれて介護殺人に発展するケースなどが増加する
可能性が高まることが予想されます。現に管理人が面談を受けるケースでも　ご家族が 自宅ないし特養や老健、有料施設と
急性期病院を行き来し、そのたびに退院先をどこにするかの話が出て　精神的に追い込まれておられる方が少なくありません。
そういう社会は経済的コストとまた別の意味で　負の面が増大するのではないでしょうか・・？

一番いいのは、すでになされつつありますが　課税世帯は
介護保険も自己負担を最低2割、通常3割まで上げていくことでしょうね・・。

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