医療ミス、箴言

「医療ミスはなぜ起こるのか」　NHK BS　

ダ-ロウ　スミソンプロ　イギリス　2000　製作　　より言葉を載せておきます。

●システムズ　アプロ-チ
システムを体系的にとらえて問題解決を図るというもの、単純な医療ミスなどあり得ない。複雑な原因がいろいろ重なってミスがおきる。単に医師を責めるのでは無く、なぜミスがおきたかを理解するようにつとめるというのがシステムズ　アプロ-チの考え方です。

●英　ヘルスケア向上協会　ドナルド・バ-ウィック博士
よい医者がいて、よい看護婦がいて、よい薬剤師がいれば全てうまくいくというものではありません。
彼らは互いに支え合っていてその相互関係こそが重要なんです。
責任の細分化やシステムの複雑さに原因があります。
決して個人のせいではないのです。

●小児心臓外科医長　マ-ク・デ・レバル (問題は些細なミスの方にあることが明らかになった)
ごく些細なミスは、現場の医療チ-ムも見逃しがちです。
その結果何も手が打たれないまま積み重なって、しまいには大きな影響を及ぼしてしまうものです。
私が言っている些細なミスとは、例えば、手術前に赤ちゃんに食事を与えたり(OP前の赤ちゃん)する事です。
この場合手術は延期されなければいけません。
医療チ-ムのコミュニケ-ション不足があげられますね。
外科医が勝手に時間を決めたりしたら麻酔科医に手術に間に合わないなんて事になるからです。
私たちはミスを率直に認め、過ちから学ばなくてはなりません。
これが医療ミスを無くす唯一の道であることを医療関係者を始め、みんなに訴えていくことが大切です。

●危機管理責任者　ドニ・ハ-ス
われわれの病院で医療ミスが起こりました。これがその原因ですと明言すること、
それがこの病院だけでなく医療全体の改善と全ての患者の安全につながるんです。


●麻酔科医　ジョ－ジ・マックレ-ン
医療ミスは数多く発生しているというのに、
われわれのケ-スは(ミスはないと言う結果になっていたが自ら調査しミスがあったことを認め謝罪したという事)いまだに特別な例とされています。
つまり何万件ものミスは隠蔽され誰も口を開かず、何も手をつけられないでいるということでしょう。
自ら過ちについて誠実に人間らしい対処をしたと褒め称えられ続けるわれわれが例外であるならいったいどんなことが医療現場でまかり通っているのか考えただけでも恐ろしいです。

歳をとらないとできないことを探る？

以下のようなコメントをいただいた。
小橋先生、なつかしいです。お元気ですか？
＠＠

④この年でないと (小橋康章)
2017-03-20 22:38:54
4番目に、この年にならないとできないことを探る、というのはいかがですか？

なにか年をとればとるほど良くなるものがあるような気がしてならないのです。ビネーが知能検査を考案した初心に戻って考えれば、新しいタイプの知能検査が生まれてもよさそう。

＠＠

ビネーさんは、子どもでそれを見つけた。
同じことを年寄でもやってみる価値はあるかも。
でも、どんなことだろうか。

社会的知能かなー

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2016年03月20日 に書かれた記事

2016年03月20日 に書かれた記事をお届けします。
日本型組織の無責任体系

「無責任の体系」を指摘したのは丸山眞男だが、それは単なる縦割り構造ではない。意思決定がボトムアップで行なわれ、しかも全員一致が原則なので全員が拒否権をもっていることが日本の組織の特徴だ。(池田信夫ブログより　２０１６年３月９日）＠＠みんなが一生懸命にがんばってそれぞれの道を歩むことは悪いことではないこともある......
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幸福感を高める心の持ち方]ポジティブマインドづくり

幸福感を高める心の持ち方①性格を変える「明朗、外向的、活動的、楽観的、感情安定、受容的、寛容」といったような言葉で表現できる、いわば、ポジティブな性格に変えていくのです。性格を変えると考えるときつくみえますが、性格を反映する日常的な人前での「振る舞い」を変えると考えれば、できないことではありません。人と一緒に......
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首相ともなると言い間違いでも命取り？

首相であろうとだれであろうと言い間違い、読み間違いはしかたない。このことは誰しも認めていながらも、偉い人の言い間違いはやみ見間違い、しばしば大問題になることもある。いや、野党の恰好の追及材料になってしまう。＜＜こんなことで大事な時間をつぶしてほしくないのだがそこでだろうと思うが、首相答弁の原稿には、フリガナが......
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人種差別をめぐる大論争]講義ノートより

人種差別をめぐる大論争・１９６５年、アメリカ、少数派への早期教育（ヘッドスタート計画）＜環境（教育）重視　　　例　セサミストリート・ジェンセンの反対　　


2015年03月19日 に書かれた記事

2015年03月19日 に書かれた記事をお届けします。勉強嫌い好き嫌いに限らないが、感情には、対象（勉強）に即応する部分と長期的に持続する部分とがある。勉強と聞いたとたん、嫌い、いやとなるのが前者、勉強、なんとなくやる気がでないなー、つまらないないなー、いやだなーが後者である。感情の即応部分と持続部分とは、い......

退職高齢者の自分なりのペース作りについて

退職高齢者の自分なりのペース作りについて
まだ思案中。

①起床時間を決める　　６時
②定時にやることを２，３
　・６時半のラジオ体操参加とその前の散歩
　・起床したら、１０ずつ大声で数えながらストレッチ
　・
　・
③曜日管理
　水曜日、土日のテニス
　ボランティアも考えているが、やれることがなさそう
④月１、半年１、年１の楽しみを計画し実行すること

こう書くと、なんだと忙しそうだが、
実際は、とてもこれでは時間がつぶせない。

次に考えるべきことは、何をするかである。
当分は、過去の書き物の整理と公開。

今年は、花粉症の症状が軽い

薬が効いているのか、
それとも、加齢で抵抗力がついたのか、
今年は症状がとても軽い。

今日はマスクをしてテニス。
苦しかったが、マスクの効果もあるかも。