心の風景 認知的体験

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食欲不振との闘い

2018-07-31 | 癌闘病記
一昨日はだめ。
昨日は、3食たっぷり。
今日は朝から、岡山産ももだけ。

なかなかすんなりと食欲不振から回復とはいかない。

これから3食せいろでもたべようかと外出予定。
お腹は減っているのになー

ヒューマンエラーを事故につなげないために ―――心理安全工学序説―――」自家製本、8日3日まで、無料、簡単DL.

2018-07-31 | ヒューマンエラー


http://free.filesend.to/filedn_infoindex?rp=467c1103f63d589657c4af416e174d0o

以前にアップしたものと同じです


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ヒューマンエラーを事故につなげないために ―――心理安全工学序説―――

ヒューマンエラーとうまく付き合う

2017/04/17

海保博之



ヒューマンエラーを事故につなげないために     ―――心理安全工学序説―――
   
 海保博之
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 注1 中央労働災害防止協会発行「安全と健康」   
  「安全衛生のひろば」(月刊)などに連載したものがベースになっています。
注2 拡散は自由ですが、著作権は海保にあります。

         目 次

第1部 心の管理不全と心理安全工学
第1 心の管理不全と心理安全工学 5
第2 視覚管理不全と心理安全工学 12
第3 記憶管理不全と心理安全工学 19
第4 思考管理不全と心理安全工学 29
第5 注意管理不全と心理安全工学 38
第6 感情管理不全と心理安全工学 46 

ミスに強くなる」宣伝

2018-07-31 | 安全、安心、
ミスに強くなる!―安全に役立つミスの心理学 (中災防新書)
クリエーター情報なし
中央労働災害防止協会


7月31日

Amazon 売れ筋ランキング: 本 - 633,211位 (本の売れ筋ランキングを見る)
642位 ─ 本 > 社会・政治 > 社会学 > 労働問題
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13748位 ─ 本 > 人文・思想 > 心理学 > 読みもの

平成17年刊

●素人心理学

2018-07-31 | 心理学辞典

●素人心理学  
人間は、だいたい4歳前後になると、自分には心があることを知ります。それから心に ついての自分なりの「心理学」を頭の中に作り上げていきます。そして、青年期になると、 いっぱしの素人「心理学者」になり、自分の心について深く内省し豊かに語れるようにな ります。


買い物が難しくなった

2018-07-31 | 心の体験的日記
奇妙な形の扇風機をメーカー直販で買った。
これまで家電は、近くの量販店で買っていたのが、
どういうわけか、今回は、ネットで直に買った。
6万5千円。

それがーーいや形は同じだが、大きさなどまで同じものかどうかは確認していないーー
TVショッピング大手の宣伝で
なんと4万円を切る値段で売っていた。

うーん、買い物が難しくなってきたなー

なお、これに関して、とても貴重なコメントをいただいた。
オーツさん、いつもありがとうございます。




にわか雨

2018-07-30 | 心の体験的日記
散歩に出た。
途中、なんとにわか雨。
いいねー
にわか雨に遭遇するなんて、最近ではめずらしい。
いや、たぶん、車では出会っているのかも。

台風も幸い、それほどの被害をもたらさずに過ぎ去ろうとしている。
墨田川花火も1日順延で開催できた。

さー、これからは穏やかのいつもの夏になってほしいもの。

7章 行為管理不全と心理安全工学「最終回」

2018-07-30 | 安全、安心、
7章 行為管理不全と心理安全工学
「身体で覚えるのが一番。理屈をこねていないでやってみな。」

●はじめに
認知活動は最終的には行為として実現される。しかし、認知と行為の間には微妙なズレがある。そのズレがエラー、事故につながる。また、行為そのものも、機械ほどの信頼性はないので、思わぬエラー、事故が起こってしまう。行為は目に見えるので、認知活動よりも管理が容易に思えるが、それを支えている認知活動と一体である。行為だけでなく認知活動にも思いをはせ最適管理が必要である。

●行為を分類する---行為特性自覚支援
 ラスムッセンは人の行為を3階層に分けている。
 最下層は、技能ベースの行為。所定の刺激やサインがあると所定の行為が反射的に起こる。赤信号で停止するのが、この例。
 最上層は、知識ベースの行為。状況の解釈のために頭の中の知識が動員され、解釈のためのモデル---メンタルモデルと呼ぶ---が構築されて、それに従って行為がトップダウン的に実行される。見知らぬ土地でのナビゲーションや初対面の人物への振舞いなどが、この例。
 中間層が、規則ベースの行為。規則や手順に従って、一つ一つの行為が実行される。スキーの技能を覚えはじめるようなときの行為が、この例。
 それぞれに特有のエラー、事故が発生する。以下、技能ベースから規則ベース、さらに、知識ベースへとみていく。

●習熟してもエラーはある---習熟エラーの防止支援
 技能ベースの行為は、生得的な反射以外は、長期間の訓練(学習)によって獲得されたものである。
 訓練途上の行為は規則ベースの行為であるが、訓練が完成したあかつきには、行為を支えている知識(手続的知識)は、暗黙化し、所定の状況にシグナル存在すれば、行為は自動的に実行されるようになる。これが、技能ベースの行為である。
 技能ベースの階層にかかわるエラー、事故に関しては、話は2つ。
 第一は、うっかりミス。
 行為が実行されている途中で、自分の名前が呼ばれた、あるいは大音響がしたため、そちらに注意をとられてしまい、やるべき要素行為の一つをしなかった(オミッション・エラー)というようなエラーである。
 一連の行為系列の完璧な実行が大事なところでは、あえて、自動的で無意識的な行為系列を一つ一つを意識的に確認するためのメタ行為として、指さし確認などの義務づけが求められる。
 第2は、状況の変化に対応しきれない不の転移ミス。
 技能ベースの行為は、状況即応が一つの特徴である。同じような状況での長期間の訓練によって形成されてきたからである。
 問題は、状況変化への対応である。たとえば、システム変更や職場環境が変更したようなとき。しかも、前とちょっと違うようなときが危ない。状況の中にある、前と同じ、あるいは類似したサイン/シグナルが前と同じ行為を引き出してしまい、エラー、事故というケースである。
 これへの対処は、3章の記憶管理不全「負の転移防止支援」で述べたことを繰り返すことになる。

●規則に従わせる---規則遵守支援
 仕事には一定の手順(マニュアル)や決まりがある。手順や規則に従って行なう行為が、規則ベースの行為である。
 規則ベース階層にかかわるエラー、事故に関しては、話は3つ。
 第一は、訓練未熟によるミス。
 これについては多言を要しない。エラー、事故をそれほど心配しなくともよいところでは、on the job training(OJT)でも心配ないが、たとえば、移動体作業、医療現場、建築現場などではそうはいかない。訓練コストをリスク管理コストの中に組み込んだ組織的な配慮が必要であろう。
 第2は、時定数ギャップによる実行遅れによるミス。
 規則に従った意識的、熟慮的行為は時間がかかる。それが現実の進行に追いつかないとエラー、事故になる。
 車などの移動体では、この時定数ギャップは致命的である。
 規則ベースの行為の時定数は訓練の関数になるので、ここでも訓練未熟が決定的となるが、危機管理のような場面では、すべての人に十分な訓練を望むのは現実的ではない。
 となると、事態の進行を食い止める仕組として、フェース・セイフ(失敗しても大丈夫な仕組)や外部の専門家による支援が必須となる。
 第3は、手順違反。
 仕事に慣れてくると、手順に従って行為をするのは窮屈、多少の手抜きは大丈夫ということになりがちである。
 しかも、手抜きをするほうが、仕事が効率的になる(改善される)ようにみえてくる。これが人間の怠け本性、あるいは創造的挑戦心から発しているだけにやっかいである。
 これには、規則遵守態度の育成と、警備的な監視体制で対応するしかない。
あるいは、人間が介入しなくてすむ自動化システムを導入するしかない。

●勝手な解釈をさせない---誤解釈防止支援
 知識ベースの行為は、適切な状況認識と、状況に対処するための知識の運用があれば、妥当なものとなる。 
 誤った状況認識と知識の運用は、行為の意図形成を誤らせる。これが、ミステイクである。
 状況が定型化していればミステイクは起こらない。ひとたび事が起こったとき、いつもが定型化していればいるほど、状況認識が難しくなる。
 そのとき、知識がものを言う。しかし、事の発生は緊急を要することが多い。時間をかけて熟慮して合理的な判断を下す余裕を与えない。状況の中にあるそのときに顕著な手がかりに駆動された知識だけを使って、状況を解釈するためのメンタルモデルを構築する。
 このとき、不適切な手がかりによる不適切な知識に基づいた解釈が、ミステイクを発生させる。
 状況をわかりやすくすることで、不適切な状況認識が発生しないように、たとえば、インタフェースの情報環境を設計する。
 あるいは、適切な知識が引き出せるような知識管理、たとえば、頻繁な研修訓練やマニュアルの供覧などをする。
 さらには、ミステイクは、いったんその世界に入り込むと抜け出るのが難しいので、一人の解釈だけに依存しないで、お互いに自由に自分の思い(モデル)を語れるようにする。それによって相互チェックができるので、不適切なメンタルモデルによって事態が動かされるのを排除することができる。

「コラム」確認行為の形骸化
確認行為も、習慣になってしまうと、実際には確認しなかったのに確認したかのように錯覚してしまうことがある。
 それを恐れて、指差しという目に見える行為の形(外化)で確認をより確実にする工夫がある。ただ、人間は本当に横着でして、それさえも、習慣化してしまうと、実効性のない行為とありがちである。
 どんな行為でも習熟して習慣になると、それをしているという意識も努力感もほとんどなくない。だからこそ自動的に行為が進行するである。
 それはそれで大変にありがたい。一つ一つ意識的な努力をしなければならないとしたら、歩くことさえままならなくなる。
 ただ、確認を怠ると、事故に直結してしまうような現場では、これは困る。確認行為を実効性のある確認にするにはどうしたらよいかを考える必要がある。
 指差しでも、呼称を加えることで、より意識化しやすくするのも、その工夫の一つ。さらにその呼称を、災害予防研究所長・中村昌弘氏は、「--よし」ではなく、「---よいか?」と自問させることで意識化をはかる工夫を推奨している。


「連載、終わり」

愛読感謝です
なお、本内容は、「ミスに強くなる」中災防新書からの転載です

お菓子の次は菓子パンがだめ

2018-07-30 | 癌闘病記
お菓子、せんべい、ケーキが食べられなくなってかなりになる。
今週は、菓子パンがだめになった。

菓子という点で共通しているから、これもありかとも思うが、
菓子パンは、これまで命を救ってくれた食材。
何も食べられないとき、菓子パンでしのいできた。

小麦関連がだめなのかなー
といっても、アレルギーというほどの拒否反応があるわけではない。

でもまだぜんざいやおしるこなど、甘味食材は大丈夫なので、
なんとかしのげる。

抗がん剤投与4日目にして、ようやく食欲回復してきた。
焼き鳥、ステーキが食べられるので、助かる。

いまさらスマホをねー

2018-07-30 | 心の体験的日記
もはやスマホなしでの生活ができないほど、
スマホが普及している。
普及率はどれくらいだろう。

もっぱらガラケーで済ませていて、
とりたててスマホの必要性は感じないなのだが、
それでも、ときおりは、自分もと思うこともある。
一度、iPADを使った時期があるが、
月4千円もの料金負担に驚き、解約期間前なのに解約してしまった。
それに見合う活用ができなかったということだったと思う。

一体、一家4人、それぞれがスマホを持ったら、どれだけの
家計負担になるのだろう?

●自動思考(automatic thinking)

2018-07-29 | 心理学辞典

●自動思考(automatic thinking)
自分の意志とは無関係に心を占有してしまう、自分に対するネガティブな考え。その内容は、「自分は不幸で、失敗ばかり、なんのとりえもなく、どうにもならない」というようなものである。A・T・ベックによると、心の深層に抑うつ的な見方をする傾向性のある人が、ストレスをきっかけに、こうした自動思考を発生させ、不安やうつ状態になるとされている。


モラルハザードが心配

2018-07-29 | 社会
国会もひどかったねー
官僚も最低だったねー
大企業の不正も目立ったなー

国をささえる組織のモラルがどうにかなってしまった感じ。

でも、災害復旧の現場で献身的に救助に邁進する自治体職員、自衛隊、警察、消防、
そしてボランティアの方々に日本の底力を見る。


楽しみ「楽しみがあるから生きられる」ポジティブキーワード解説その21

2018-07-29 | ポジティブ心理学

楽しみ「楽しみがあるから生きられる」

●楽しみと楽しむ
 「楽しみ」と「楽しむ」は、名詞と動詞の違いですが、楽しみは未来、楽しむは現在を志向しているという違いがあります。
 「明日は、彼女とデート。楽しみだ」は未来。
 「彼女とデートを楽しむ」は現在。
 楽しみのこの未来志向がポジティブマインド作りに活用できることになります。
 もう一つ、関連して「楽しみ」の特徴があります。
 それは、現実のなかにあるものとなんらかのつながりがあるイメージの世界でのエピソードだということです。回りくどい言い方をしました。例を挙げてみます。
 ・目の前にいる自分の娘の結婚を楽しみにしている自分。
 ・勉強でのがんばりが合格という形で実現するのを楽しみにしている自分。
 ここで大事なことが2つあります。
 一つは、楽しみは未来志向、したがってイメージの世界の話ではありますが、現実から出発していることです。夢物語、空想とは違います。
 もう一つは、ポジティブ志向です。同じ現実でも、まったく反対のイメージを描くことも簡単にできます。
 ・目の前の娘が結婚できなくてさびしい思いをしている自分
 ・勉強しても不合格になる自分
 ですから、楽しみ志向になるような心の習慣が必要なのです。

●楽しみを楽しむコツ
①楽しみのレパートリーを増やす
 楽しみは、所詮、将来の心の世界、イメージの世界の話です。なんでも楽しみと考えてしまえばいいのです。
 遊びは言うまでもなく、つらい仕事でも勉強でも、なんの変哲のない日常生活でも、先を考えればいくらでもそれに関連した楽しみをイメージすることができます。
 しかも、そのイメージは自分が創造したものでいいのですから、楽なものです。できるだけ豊富な楽しみのレパートリーを心の中にもって生きていくのがコツです。
②楽しみの時系列化を
 楽しみは、未来を志向しています。未来は無限です。明日の楽しみを考えるのもよいし、1月後、1年後、10年後、―――の楽しみを考えることもできます。
 楽しみのリスト作りなんてのもありかもしれません。
 さらに、子育ての楽しみのように、今の楽しみが次の楽しみへとつながるような楽しみの時系列が持てたら最高ですね。
 そして、こんな気持ちになれれば最高です。
「起こる前には、「すばらしいことがおこるぞ」とわくわくし、
 起きている間は、「味わいつくそう」と考え
 終わったあとは、何度もそれを思い出していい気分を味わうのです。」
 (フレデリクソン著「ポジティブな人だけがうまくいく 3;1の法則」日本実業出版社)





パワー手袋がほしい

2018-07-29 | 高齢者
サイバーダインのパワースーツならぬ
パワー手袋がほしい。

リスク回避、長期保存のためか
食品の梱包が実に堅固。
解体するのが大変。
とりわけ、高齢者には、もはや格闘はあきらめて、
できるだけハサミやカッターなどの道具を使うことになる。

でもねー、納豆1個さえ、素手で開けられないのはねー

そこで、パワー手袋の開発をサイバーダインさんにお願いする次第である。


食べたいのだが、食べるものがない!

2018-07-28 | 癌闘病記
抗がん剤による食欲不振は、投与後3,4日は続く。
マーカー値がやや上昇ぎみということもあり,
今回は、抗がん剤の種類が変わった。

食欲不振もやや変化があるようだ。

それは、空腹感があっても、食べたいものがないのだ。
いざ冷蔵庫や冷凍庫を開けて、何か食べられるものはないかと
探すのだが、
あんみつ、菓子パンくらいしか受け付けないというより食指がわかない。
したがって、いつも空腹感がある。

味覚センサーの問題かなー

これもあと1日くらいで解消されると思う。
それまで、できるだけエネルギー消費をしないように、
ベッドで寝転んでいることにしよう。

第6 感情管理不全と心理安全工学

2018-07-28 | 安全、安心、
第6 感情管理不全と心理安全工学

「気持ちが高ぶっているから休ませてくれだと! そんなもの、仕事に熱中すればおさまってしまう。」

●はじめに
 感情の不安定は、注意を経由して認知活動に微妙な影響を及ぼし、ひいてはエラー、事故を引き起こすことになる。感情は一番触れられたくないプライバシーの領域なので扱いにくいところがあるが、エラー、事故防止に限定するなら、その自己管理だけでなく、外部管理の方策を考えることもあってよい。

●注意を管理するには感情から----注意と感情の一体管理支援
 気分がのらないときは仕事もしたくない、考えるのも面倒。こんなときは、エラー、事故も起こりやすい。
 一方、うれしいこと、楽しいことがあるときは、仕事も順調、頭も身体もスムーズに動く。
 このように、感情が行為や認知に密接に関係していることは経験的にはよく知られている。
 その関係の仕方は、「感情--->注意--->行為/認知」という間接的な形をとっているらしい。
 となると、前章で取り上げた注意管理不全も、感情管理にまで配慮しないと十分とは言えないことになる。
 そこで、ここでは、エラー、事故との関連で、感情管理の問題を考えてみる。

●過ぎたるはなお及ばざるが如し----強感情低減支援
 感情には強弱がある。
 うれしくてうれしくて舞い上がってしまうこともある。逆に、悲しみのどん底に落ち込んでしまうこともある。さらに、びっくり仰天ということもある。
 快をもたらすポジティブ感情しても、不快をもたらすネガティブ感情にしても、感情があまりに強すぎると、感情そのものに注意がとらわれてしまい、仕事のほうがおろそかに(注意不足に)なってしまう。
 冠婚葬祭への往復での悲惨な交通事故を時折見聞きするが、こんなところにも原因の一端があるかもしれない。
 強感情状態のときは、仕事の現場から一時的に離れさせるのがよい。強い感情状態はそれほど長くは続かない。
 
●やる気を高める---モラール向上支援
 集団の中でのメンバーのやる気をモラールという。
 モラールが高ければ、気持ちよく仕事ができて、しかも、遂行レベルも高い。さらに、エラー、事故も減る。
 モラールを高める方策は次の4つ。
 ・仕事の目標設定に参加できる
 ・自分の役割がわかる
 ・仕事に使命感が持てる
 ・仕事の進捗に自分が貢献している感覚(自己効力感)を持てる
 ただ、高すぎるモラール---日本の組織は集団としてのまとまり(凝集性)が高いので、そうなりがちなのだが---も、注意の過剰集中と似て、状況の変化や目標の吟味に必要な複眼的な視点を取らせなくなることもある。
 日常の仕事をするチームや組織は、戦闘する軍隊とは違う。適度かつ良質のモラールこそふさわしい。

●ストレスをやわらげる----ストレス緩和支援
 ストレスとは、弱いネガティブ感情が持続する状態である。善玉と悪玉とがあるのでやっかいものである。
 善玉ストレスは、仕事には好ましい影響をもたす。エラー、事故を起こす可能性も低まる。合格できないかもしれない不安感は、勉強へ駆り立てる。
 これも、しかし、善玉ではあっても、ストレスであることに変わりはない。あまりに強かったり長期間続くと心がやられる。休息管理が必要である。
 悪玉ストレスは、エラー、事故の発生にもろに関係する。
 仕事に注がれるべき注意が、ストレスの原因やストレス状態(不快な感情状態)のほうにとられてしまうからである。
 家庭や個人的な対人関係などプライベートなところに原因があるストレスも、仕事に関連したところに原因があるストレスも、隠しておきたい気持ちがあるので、対処には慎重さが必要である。
 心の健康自己チェックリストなどによる自己診断の機会を定期的に提供して自覚を促すのがとりあえずの方策としては、効果的である。
 さらに、カウンセリングの制度、あるいは、管理者にカウンセリング・マインドを身につけてもらうこともあってよい。最近、ようやくその大切さが広く認識されつつあり、カウンセラーの養成も急ピッチである。多いに活用したいものである。
 なお、エラー、事故をおかしてしまった人のストレスにも配慮しなければならない。後悔し、自責の念にかられ、無能感にさいなまれ、仕事への不安感も高まる。ここでも、カウンセリングが必要となる。

●感情状態を自覚する----感情自覚支援
 やや大げさな言い方になるが、感情は生き残りのためのセンサー的な役割を担っている。
 危ないものがあれば、恐怖感からとっさに逃げる。自分に快を与えてくれるものがあれば、幸福感から接近する。
 したがって、感情のおもむくままに行動することは、当座の生き残り戦略としては有効である。
 ということは、感情状態を知ることで、今の環境が生き残るのにふさわしいかどうかがわることにもなる。
 図に示すように、感情は、顔、行動、生理の3つの領域で独特の表出をする。
 外から感情状態を知るには、顔の表情と行動が手がかりになる。 みずから知るには、生理状態が有力な手がかりになるが、鏡を使えば、表情も自分で見ることができる。ある職場で、大きな鏡が入り口にあったのも、そんな鏡の効果をねらってかも。
 感情を知るもう一つの有効な方策がある。それは、メタ認知を使うことである。
 感情状態はメタ認知ができる。そして、その状態を言葉として表現することもできる。
 そして、自分の感情状態を言葉で表現できれば、あるいは表現しようと努力するだけでも---感情の知性化---、感情が穏やかになる。
感情の自己管理はまず感情の自覚にありである。

「コラム」興奮状態はミスを招く
 ケンカをすると、興奮する。今はやりの言葉を使うなら、気持ちがキレる。こうなると、自分で自分をコントロールすることもできなくなる。思わず暴力行為をしてしまうことさえある。
 それはそれでいろいろの問題があるがーーー運転中の夫婦ゲンカは事故のもとなどなどーーー、今問題にしたいのは、そのあとのこと。
 ケンカしたあとの興奮状態のまま、車の運転など注意の集中を要求される仕事をするとミスが起こりやすくなるのである。
 なぜなら、強い興奮状態は、注意を興奮状態そのもののほうに奪ってしまって、運転などの仕事のほうへの注意配分を減らすことになるからである。
 ケンカによる興奮状態は、時間が立てば治まる。生死にかかわる状況ならともかく、普通の(?)夫婦ゲンカくらいなら、その興奮状態は10分とは続かないのが普通であろう。
 したがって、その10分をじっと待って気持ちが静まってから、車の運転をすればよい。興奮していると、行動の水準も上がるので、この「10分のじっと」が難しいのだが、
  ・トイレにかけ込む、
  ・机の整理をする、
  ・鏡を見るなど
気持ちを落ち着かせる儀式を用意しておくのも一計である。