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ミスの発生過程とミスからの回復過程の流れを念頭におくと、ミスに強いとは、
人の行為、状況の変化に対して、それがミスに直結しない有効な障壁を用意すること、さらに、発生してしまったミスを押さえ込み、人と状況とを正常な状態に迅速に回復させることである。
リカバリーファクター（recovery factor）という概念がある。それは、定義的に言うなら、
「エラーを一歩手前でくい止めたり、仮に、エラーをしてもそれを事故につなげない、さらにはーーーこれが、言葉からすると最も定義にふさわしいーーー、不具合や事故からの回復をもたらす要因」ということになる。
人の行為、状況の変化に対して、それがミスに直結しない有効な障壁を用意すること、さらに、発生してしまったミスを押さえ込み、人と状況とを正常な状態に迅速に回復させることである。
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医療ミスを繰り返す医師
●リピーター医師---事故多発者、あるいは事故傾性者---の処分について、医療道審議会に諮問。
・おっちょこちょいで衝動的な性格
・未熟な技能
・貧弱な知識
が事故を起こさせる。
●事故傾性者、事故多発者をどうする
○一番、厳しいが効果があるのは、排除。 しかし、その職につく、あるいは免許を取得するときにやる---スクリーニング---、ならまだしも、かなり暴力的な対策。
○これより穏便な対策は、エラーをおかす現場を変えてみる、「配置変え」。手術はへたでも、外来医療は得意ということがないか。
・状況の中に、エラーを繰りかえさせる力があるかもしれない
・本人の持っている適性と仕事のミスマッチがあるかも
○もう一つは、研修、再教育。未熟な技能、貧弱な知識を改善する。
最近、教育界では、いわゆるダメ教師、入試問題の２割しか解けない先生では困るという話がありましたが、現場から一時的に離脱してもらって、再研修。
●排除は最後の最後の手段ではないかと思う。
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○一番、厳しいが効果があるのは、排除。 しかし、その職につく、あるいは免許を取得するときにやる---スクリーニング---、ならまだしも、かなり暴力的な対策。
○これより穏便な対策は、エラーをおかす現場を変えてみる、「配置変え」。手術はへたでも、外来医療は得意ということがないか。
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最近、教育界では、いわゆるダメ教師、入試問題の２割しか解けない先生では困るという話がありましたが、現場から一時的に離脱してもらって、再研修。
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2016年03月18日 に書かれた記事をお届けします。
本づくりのリテラシーその４「表紙」
本づくりのリテラシーその４「表紙」 表紙は、ブックカバーほどには、趣向が凝らされていません。本の本体を物理的に保護する機能を優先しますので、本体より厚い紙になります。図書館などでは、ブックカバーや帯をとって棚にならべますので、味もそっけもない展示になってしまいます。それにひかえ、本屋の棚のにぎやかなこと。
高校生の勉強時間が増えた！！
ベネッセ教育総合研究所が先頃発表した「学習基本調査」の結果が、大きな関心を集めています。1990（平成2）年に平均93.7分だった高校生の平日の家庭学習時間は、2006（同18）年に70.5分と25％減少していたのですが、２０15（同27）年の最新データでは84.4分と、20％増になったからです。＠＠勉強せざ......
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「貧乏は買ってでもせよ」
「貧乏は買ってでもせよ」こんな格言がありましたね。自分の過去の振りかえると、この格言その通りの思いです。でも、貧乏だった大学生の頃までを考えると、あまり楽しい思い出もありませんし、生きるのに必死でした。子どもにはできれば貧乏を経験させまいとがんばってきました。その貧乏。確かに、心を鍛えてくれるものがたくさんあ......
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ブログお題に答える
お題「ブログを始めて良かった事は？」(47件)に参加中！①記事になる情報を絶えず探す記者魂ができること②書きたい、表現したい欲求が満たされる③読んでもららうことで社会的なつながりを実感できるまだまだありそうだが、思いつかない愛読感謝です
ネーミング
へー、こんなシステムもありかーネーミングの巧拙ネーミング一つで、訴求力、売れ行きなども全然変わるらしいしかも、商標登録制度があり、よさそうなネーミングは、すでに登録済みなんてこともあるらしい。研究でも、アメリカ人などは、ネーミングが実にうまい。理論や仮説に自分の名前さえつけるケースもあるジョハリの窓」すぐに覚......
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愛すべき何かを見つけなさい」ジョブス名言
2015年03月17日 に書かれた記事
2015年03月17日 に書かれた記事をお届けします。『心を引き寄せる大人の伝え方集中講義』土井英司ブログより＠＠＠『心を引き寄せる大人の伝え方集中講義』石黒圭・著 サンクチュアリ出版◆前向きな理由でお願いする・今度の歓迎パーティの司会は◯◯さんがふさわしいと思うので、 引き受けていただけないでしょうか？・......
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残薬
医師から処方された薬を飲み残してしまう「残薬」への関心が高まっている。７５歳以上の高齢者の飲み残し分だけで年間約５００億円に上るとの試算もある。高額の医療費が無駄になるだけでなく、患者や家族の健康にさまざまな危険を及ぼしかねない。薬の飲み残しはどう防げばいいだろう。（毎日新聞 ２０１６年３月１８日付）＠＠去......
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「鳥の目、虫の目、魚の目を持つ」名言の心理学
鳥の目、虫の目、魚の目を持って下さい。「部長が嫌い」とか、目の前のちっぽけなことにとらわれず、世界全体を見る、ものごとを鳥の目で俯瞰して見ること。とはいえ仕事は日々の積み重ねなので、そこはミクロの目、虫の目を持つ。それから、いまプランクトンはどこにいるかといった潮流を見る力。時代の流れや、自分の年齢に応じて求められていることは、魚の目で見極めることが大切です。（小池百合子）
＠＠＠
鳥の目（鳥瞰） 全体を見渡せる目
虫の目 細部を見る目
そして
魚の目 現実を体感的に看取る目。
確かに、この３つ目があれば、鬼に金棒。
一人で無理ならチームでということもある。
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