退院時支援 地域包括の場合

この記事のきっかけは、どりーむさんのブログからです。

ケアマネの退院時支援について書かれています。
地域包括勤務4年目の私なぞの遥か高みを進んでおられます。

そこで私が書くとすれば要支援の方の退院時支援や終結とはどのようなものか。
制度の狭間でやり切れない思いもしています。

要支援の方は、要介護度が軽いから入院することは少ないだろうと考えられるかもしれませんが、
そうでもないのです。

まず、入院と要介護度には直接的な相関関係はありません。
私はここ1ヶ月の間で3名の方の退院時支援を行いました。

入院の理由は、歩行できなくなった方が2名。
1名は内蔵疾患で緊急入院です。

要支援２の人ばかりですが、更新申請や区分変更の結果、要介護１や２に判定されました。
しかし、認定が退院時に間に合わない場合は、退院までに在宅生活が可能になるように、
住宅改修や訪問介護、訪問看護などを事業所と調整し会議を開き、すべておぜん立てをします。

そして、在宅生活を始めた後に認定が要介護と判定されて、急きょ、ケアマネさんを探し、
業務の引き継ぎをすることになります。
このようにして終結を迎えることがあります。
なお、入院時に要介護と判定がでた場合は、ケアマネさんが中心になって退院後の支援を計画します。

本来、退院後も支援を続けることが継続的な支援だと考えるのですが、それができない制度になっています。
もちろん、この逆（ケアマネ⇒包括）も考えられます。

地域包括の業務に継続的包括業務というのがありますが、これは利用者を認定区分で
分離支援せざるをえないことの厚労省の「つじつま合わせ」です。
実際に業務としては、継続などできません。
バトンタッチすれば終了とならざるをえません。

話は変わって、本日退院された方は一人暮らしをやめて高齢者向けの集合住宅（ケアハウス）に
入ることになりました。
在宅扱いになるため訪問介護が必要ですが、集合住宅に併設の事業所があるため、
慣れ親しんだヘルパーさんとはお別れです。
医者もほとんどの方は、提携先の医療機関に移られます。
在宅扱いとはいえ、今までの生活との継続性はありません。

併設のヘルパー事業所と話し合いを持ちましたが、スムーズに進むのかと不安が残りました。

なお、問題の元はと言えば、入院した後に住宅を探すため、本人が見学できていないことです。
見学できたとしても、生活をイメージできないため、いざ入所した時に戸惑ってしまう。
これは、準備不足が原因なのですが、すでに高齢になっているために、
自ら準備をしたくてもできないのです。
しかたなく、家族や親族が探すことになりますが、生活の細かな部分はわかりません。
適切な判断は難しいと言わざるをえません。

最近も、入ってはみたものの、すぐに退所された方がおられます。
住みかを移すことは相当にストレスがたまるものです。

ということで、入院や退院、入所ということが利用者の方には大きな負担がかかることを書いてみました。

※写真は取材をうける中村選手（天満屋）