７章 行為管理不全と心理安全工学
「身体で覚えるのが一番。理屈をこねていないでやってみな。」
●はじめに
認知活動は最終的には行為として実現される。しかし、認知と行為の間には微妙なズレがある。そのズレがエラー、事故につながる。また、行為そのものも、機械ほどの信頼性はないので、思わぬエラー、事故が起こってしまう。行為は目に見えるので、認知活動よりも管理が容易に思えるが、それを支えている認知活動と一体である。行為だけでなく認知活動にも思いをはせ最適管理が必要である。
●行為を分類する---行為特性自覚支援
ラスムッセンは人の行為を３階層に分けている。
最下層は、技能ベースの行為。所定の刺激やサインがあると所定の行為が反射的に起こる。赤信号で停止するのが、この例。
最上層は、知識ベースの行為。状況の解釈のために頭の中の知識が動員され、解釈のためのモデル---メンタルモデルと呼ぶ---が構築されて、それに従って行為がトップダウン的に実行される。見知らぬ土地でのナビゲーションや初対面の人物への振舞いなどが、この例。
中間層が、規則ベースの行為。規則や手順に従って、一つ一つの行為が実行される。スキーの技能を覚えはじめるようなときの行為が、この例。
それぞれに特有のエラー、事故が発生する。以下、技能ベースから規則ベース、さらに、知識ベースへとみていく。
●習熟してもエラーはある---習熟エラーの防止支援
技能ベースの行為は、生得的な反射以外は、長期間の訓練（学習）によって獲得されたものである。
訓練途上の行為は規則ベースの行為であるが、訓練が完成したあかつきには、行為を支えている知識（手続的知識）は、暗黙化し、所定の状況にシグナル存在すれば、行為は自動的に実行されるようになる。これが、技能ベースの行為である。
技能ベースの階層にかかわるエラー、事故に関しては、話は２つ。
第一は、うっかりミス。
行為が実行されている途中で、自分の名前が呼ばれた、あるいは大音響がしたため、そちらに注意をとられてしまい、やるべき要素行為の一つをしなかった（オミッション・エラー）というようなエラーである。
一連の行為系列の完璧な実行が大事なところでは、あえて、自動的で無意識的な行為系列を一つ一つを意識的に確認するためのメタ行為として、指さし確認などの義務づけが求められる。
第２は、状況の変化に対応しきれない不の転移ミス。
技能ベースの行為は、状況即応が一つの特徴である。同じような状況での長期間の訓練によって形成されてきたからである。
問題は、状況変化への対応である。たとえば、システム変更や職場環境が変更したようなとき。しかも、前とちょっと違うようなときが危ない。状況の中にある、前と同じ、あるいは類似したサイン/シグナルが前と同じ行為を引き出してしまい、エラー、事故というケースである。
これへの対処は、３章の記憶管理不全「負の転移防止支援」で述べたことを繰り返すことになる。
●規則に従わせる---規則遵守支援
仕事には一定の手順（マニュアル）や決まりがある。手順や規則に従って行なう行為が、規則ベースの行為である。
規則ベース階層にかかわるエラー、事故に関しては、話は３つ。
第一は、訓練未熟によるミス。
これについては多言を要しない。エラー、事故をそれほど心配しなくともよいところでは、on the job training(ＯＪＴ)でも心配ないが、たとえば、移動体作業、医療現場、建築現場などではそうはいかない。訓練コストをリスク管理コストの中に組み込んだ組織的な配慮が必要であろう。
第２は、時定数ギャップによる実行遅れによるミス。
規則に従った意識的、熟慮的行為は時間がかかる。それが現実の進行に追いつかないとエラー、事故になる。
車などの移動体では、この時定数ギャップは致命的である。
規則ベースの行為の時定数は訓練の関数になるので、ここでも訓練未熟が決定的となるが、危機管理のような場面では、すべての人に十分な訓練を望むのは現実的ではない。
となると、事態の進行を食い止める仕組として、フェース・セイフ（失敗しても大丈夫な仕組）や外部の専門家による支援が必須となる。
第３は、手順違反。
仕事に慣れてくると、手順に従って行為をするのは窮屈、多少の手抜きは大丈夫ということになりがちである。
しかも、手抜きをするほうが、仕事が効率的になる（改善される）ようにみえてくる。これが人間の怠け本性、あるいは創造的挑戦心から発しているだけにやっかいである。
これには、規則遵守態度の育成と、警備的な監視体制で対応するしかない。
あるいは、人間が介入しなくてすむ自動化システムを導入するしかない。
●勝手な解釈をさせない---誤解釈防止支援
知識ベースの行為は、適切な状況認識と、状況に対処するための知識の運用があれば、妥当なものとなる。
誤った状況認識と知識の運用は、行為の意図形成を誤らせる。これが、ミステイクである。
状況が定型化していればミステイクは起こらない。ひとたび事が起こったとき、いつもが定型化していればいるほど、状況認識が難しくなる。
そのとき、知識がものを言う。しかし、事の発生は緊急を要することが多い。時間をかけて熟慮して合理的な判断を下す余裕を与えない。状況の中にあるそのときに顕著な手がかりに駆動された知識だけを使って、状況を解釈するためのメンタルモデルを構築する。
このとき、不適切な手がかりによる不適切な知識に基づいた解釈が、ミステイクを発生させる。
状況をわかりやすくすることで、不適切な状況認識が発生しないように、たとえば、インタフェースの情報環境を設計する。
あるいは、適切な知識が引き出せるような知識管理、たとえば、頻繁な研修訓練やマニュアルの供覧などをする。
さらには、ミステイクは、いったんその世界に入り込むと抜け出るのが難しいので、一人の解釈だけに依存しないで、お互いに自由に自分の思い（モデル）を語れるようにする。それによって相互チェックができるので、不適切なメンタルモデルによって事態が動かされるのを排除することができる。
「コラム」確認行為の形骸化
確認行為も、習慣になってしまうと、実際には確認しなかったのに確認したかのように錯覚してしまうことがある。
それを恐れて、指差しという目に見える行為の形（外化）で確認をより確実にする工夫がある。ただ、人間は本当に横着でして、それさえも、習慣化してしまうと、実効性のない行為とありがちである。
どんな行為でも習熟して習慣になると、それをしているという意識も努力感もほとんどなくない。だからこそ自動的に行為が進行するである。
それはそれで大変にありがたい。一つ一つ意識的な努力をしなければならないとしたら、歩くことさえままならなくなる。
ただ、確認を怠ると、事故に直結してしまうような現場では、これは困る。確認行為を実効性のある確認にするにはどうしたらよいかを考える必要がある。
指差しでも、呼称を加えることで、より意識化しやすくするのも、その工夫の一つ。さらにその呼称を、災害予防研究所長・中村昌弘氏は、「--よし」ではなく、「---よいか？」と自問させることで意識化をはかる工夫を推奨している。
「連載、終わり」
愛読感謝です
なお、本内容は、「ミスに強くなる」中災防新書からの転載です
