インフルエンザの出席停止期間（＝隔離期間）を再確認しましょう

　以前にも取りあげましたが、インフルエンザに罹った時の出席停止期間（隔離期間）が2012年4月に変更されたので、今一度確認しておきましょう。

■ インフルエンザの出席停止期間；
（旧）解熱した後２日経過するまで
（新）学童生徒：発症した後５日を経過し、かつ、解熱した後２日経過するまで
　　　幼稚園児：発症した後５日を経過し、かつ、解熱した後３日経過するまで

　では、保育園児は？
　これについては「2012 年改訂版 保育所における感染症対策ガイドライン」に幼稚園児と同じ扱いになることが記されています。
　ご丁寧に、出席停止期間の数え方を下図のようにイラスト入りで解説しています。
　ポイントは、「発熱した日」「解熱した日」は０日とし、翌日から１日、２日、・・・と数えることになります；

　これを読んでいると素朴な疑問が湧いてきます。
　「発症＝発熱」と決めつけていますけど、熱が出る前から咳が出ていた、あるいは頭痛があった患者さんはどう数えるんだろう・・・熱が出ない患者さんもいてその人からもインフルエンザはうつると云われているし・・・。
　まあ、そこまで考えたらキリがないか。
　流行期はみんなが患者さんと思って、ひたすら「マスクと手洗いを励行」すべしということでしょう。

※ 話は脱線しますが、CDC（アメリカ防疫センター）が提唱している感染対策として「標準的予防策（standard precautions）」というのがありまして、「すべての患者さんの血液にはHIV、痰と唾液には結核菌、便には出血性大腸菌がいるかもしれない」と最悪の事態を想定して行動するのを基本とし、世界中で認知されています。

　さて、出席停止期間が実質的に伸びたのは厚生労働省の意地悪ではなく、医学的データに基づいて決められたことが上記ガイドラインに記されています（P25-27）。
　該当部分を抜粋しました（長文です）ので、興味のある方はどうぞ；

＜保育所における具体的な感染拡大防止策＞
○ インフルエンザの飛沫感染対策として、可能な者は全員が咳エチケットを実行します。職員は、自分が感染しているとの自覚がないまま、園児たちと密着することが考えられるので、 保育所内でインフルエンザ患者が発生している期間中は全員が勤務中はマスクを装着する よう心がけます。
　特に 0 歳児クラス、1 歳児クラスを担当する職員は必ずマスクを装着します。園児にもマスクを装着できる年齢の場合は、保育所内でインフルエンザが流行している期間中はマスクを装着するように働きかけます。この場合、友達のマスクが可愛いと園児同士で交換することがないように注意します。また、普段から咳やくしゃみの際には、飛沫を人に浴びせてはいけないということを指導します。

○ インフルエンザウイルスは、アデノウイルスやノロウイルス、ロタウイルスなどのように 環境中で何日間も感染性を保っていることはなく、体外に出たら数時間で死滅してしまいま す。アルコールによる消毒効果も高いです。インフルエンザの接触感染対策として実行することは、
　ア）流行期間中は、手洗い等の手指衛生を励行する、
　イ）消毒をする場合は、患者 の体液（唾液、痰、鼻汁等呼吸器からの排泄物）が付着したものを中心に行う、
以上の 2 点です。

○ インフルエンザの感染に備えて、体調を整えておくために、バランスのとれた食事、適切な睡眠をとることを心がけるよう保護者の方に伝えましょう。保育所内では、園児たちにとって適切な湿度、室温を保ち、過ごしやすい環境を整えます。

○ インフルエンザを発症した園児は、発熱した日を0日目として発症から5日間が経過し、 かつ解熱した日を 0 日目として解熱後 3 日間が経過するまでは保育所を休んでもらうようにします。(P4 のイラスト参照)

○ 保護者等の送迎者がインフルエンザを発症している疑いがある場合等は、送迎を控えてもらいます。やむを得ない場合は、必ずマスクを着用し、また保育所内には入らないようにしてもらいます。

5「発症した後 5 日を経過し、かつ解熱した後 3 日を経過するまで」の考え方について
　平成 24 年 4 月 1 日付で学校保健安全法施行規則が一部改正され、インフルエンザの出席停止期間について、「解熱した後 2 日を経過するまで」から、「発症した後 5 日を経過し、かつ解熱した後 2 日（幼児にあっては、3 日）を経過するまで」と変更されました。保育所の場合は幼児は乳幼児と考えます。
　「発症日から 5 日を経過」とされた理由は、現在、インフルエンザと診断されると抗インフルエンザウイルス薬が処方されることが多く、感染力が消失していない時期でも解熱してしま い、解熱を基準にすると出席が早まり、感染が拡大することが懸念されたためです。
インフルエンザ患者からのウイルス排出は自然経過で 7 日間程度、抗インフルエンザウイル ス薬の効果で解熱は 1 日程度早くなりますが、ウイルスは 5 日間程度分離されたという報告(三 田村敬子、菅谷憲夫:インフルエンザの診断と治療(臨床症例のウイルス排泄からの考察).ウイル ス.56(1):109-116,2006)や、また、抗インフルエンザウイルス薬(オセルタミビル)を投与し た 4 日目に、90%の患者が解熱していたにもかかわらず、50%以上の患者からウイルスが検出さ れたという報告 (Tamura D et al: Frequency of drug-resistant viruses and virus shedding in pediatric influenza patients treated with neuraminidase inhibitors. Clin Infect Dis. 2011 15;52(4):432-7.)などがあることから、発症後 5 日まではウイルスの感染力が残っていると考えられます。
　また、「幼児にあたっては（解熱後）3 日」とされた理由は、15 歳以下、特に 3 歳以下では ウイルス残存率が高いという報告があり(Sato M, et.al: Viral shedding in children with influenza virus infections treated with neuraminidase inhibitors. Pediatr Infect Dis J. 2005 ;24(10):931-2.)、幼若年齢層、特に 3 歳以下の場合、生まれて初めて罹患した可能性が高く、抗体を保有しない場合が多いため、ウイルス排泄期間が長くなる可能性が指摘されてい るからです。
　また、解熱したということだけでは患者自身の体調・体力が十分に回復したとはいえず、特に乳幼児期においては、いったん解熱しても再度発熱する（二峰性発熱）こともあり、他の子どもへの感染の拡大防止に加え、子どもの健康を守るという観点から、従来より 1 日長い日数が設定されました。

群馬県でインフルエンザ流行警報

　日本でもインフルエンザ流行が始まりました。当院でも年明けから数人/日、今週は1日5人程度の迅速検査陽性の患者さんが来院し増加傾向です。すべてA型。
　例年より少し早い印象があります。

　流行状況を把握する方法を紹介します。
　厚労省が正式発表するデータは1～2週間遅れなのであまり役に立ちません。
　リアルタイムの情報は以下のHPをご参照ください；

□ 「インフルトレンド」（by Google）
　・・・「インフルエンザ」という単語のアクセス数と流行状況がパラレルに動くことを利用して大まかな流行規模を推察する手法です。
□ 「MLインフルエンザ流行前線情報DB」（by 西藤なるお先生）
　・・・全国の小児科医の有志によるインフルエンザ陽性患者の情報をリアルタイムにまとめたもの。群馬県が多いなあ・・・と思ったら1/11付で群馬県に流行警報が発令されていました。

■ インフルエンザ、42都道府県で増加…群馬県で警報
（2013年1月11日：リセマム）
　国立感染症研究所は1月10日、最新のインフルエンザ流行レベルマップをホームページに掲載した。2012年12月24日-12月30日のインフルエンザ患者の報告数は16,419人、定点あたり報告数は3.35となり、10月22日以降増加が続いている。
　定点当たり報告数を都道府県別にみると、群馬県（15.05）、栃木県（10.72）、佐賀県（10.26）、埼玉県（8.08）、沖縄県（7.79）、岩手県（6.42）、茨城県（6.10）の順に多く、42都道府県で増加がみられた。警報レベルを超えている保健所地域は群馬県で1か所、注意報レベルを超えているのは15都府県で33か所となった。
　インフルエンザ様疾患発生報告によると、全国の保育所、幼稚園、小学校、中学校、高校において、休校が2、学年閉鎖が2、学級閉鎖が9件発生している。
　2012年9月3日以降の国内におけるインフルエンザウイルスの検出状況をみると、AH3亜型（A香港型）の割合がもっとも多く検出されているという。

※ 子ども向けの解説動画を見つけました；
□ 「マメたろうとインフルエンザ」（政府広報インターネットテレビ）

アメリカでインフルエンザが大流行（続報）

　先日取り扱った情報が、4日遅れで日本でも報道されました。

■ 子ども18人死亡…米国でインフルエンザ大流行（2013/01/11：テレビ朝日）
　アメリカでは今年、インフルエンザが大流行しています。すでに18人の子どもが亡くなり、ボストン市では緊急事態宣言が出される騒ぎになっています。
　今年は例年より早くインフルエンザの流行が始まり、ニューヨーク州では今月5日までに1万5000人以上が感染しました。すでに昨シーズン全体の感染者の3倍を超えています。全米では41の州で「大流行」とされる状態に入っていて、2257人が重い症状で入院し、子どもの死者も18人に上っています。ボストン市では、市長が「公衆衛生緊急事態」を宣言し、具合が悪くなったらすぐに帰宅して家から出ないよう呼びかけたり、無料でワクチンを接種できるようするなど対策に追われています。今年は、比較的症状の重い「H3N2型」が流行しているということです。

　ボストン市の対応が興味深いですね。
　日本では「疑わしい症状が出たらすぐに医療機関を受診してください」という傾向がありますが、アメリカでは「具合が悪くなったらすぐに帰宅して家から出ないよう呼びかける」のです。
　日本は個人の健康重視、アメリカはコミュニティの維持を重視するという国民性を垣間見たような気がします。

＜追加＞
■ 今年も猛威　インフルエンザ　症状出たらすぐ受診（2013年1月22日：東京新聞）
　インフルエンザが猛威を振るう季節となった。直接の死因でなくてもインフルエンザが原因で死亡する人は、国内で年間一万人に上る年もある。高齢者や呼吸器疾患などの持病がある人は肺炎などを併発し、乳幼児もまれに急性脳症で重症化する恐れがあり注意が必要。かからない、うつさないための注意点などを専門家に聞いた。
　インフルエンザは普通の風邪と違い、三八度以上の高熱や関節痛、筋肉痛の症状が突然出て、その後に鼻水やせきなどの症状が現れる。
　愛知医科大病院感染症科の三鴨広繁教授は「症状が出たらできるだけ早く病院にかかること。発症から四十八時間以内に抗インフルエンザ薬を投与すると、早く治る。投与が早ければ早いほど効果がある」と話す。
　ただし高齢者の場合、三八度まで熱が上がらない場合がある。また一日で熱が下がっても、ウイルスの排出は続くため、第三者にうつさないよう外出は控える。
　文部科学省は昨年四月、学校保健安全法施行規則を改正。児童生徒や学生がインフルエンザを発症した場合の出席停止期間を、「解熱後二日間」から「発症後五日を経過し、かつ解熱後二日（幼児は三日）を経過するまで」に見直した。五日たてばウイルスがほとんどなくなることが分かってきたため決まった措置。三鴨さんは「大人の場合も、同様の対応が望ましい」と語る。

アメリカでインフルエンザが大流行

　という内容を、1/7朝のNHK-BSのワールドニュースで聞きました。
　ネットで検索してもまだヒットしませんので、これから広がる情報の様子。

　全米の4○州で流行しており、たくさんの人々が入院し、小児死亡例が18人。
　当局は「熱が2日間下がらなかったら医療機関を受診してタミフルなどの抗インフルエンザ薬を処方してもらいましょう、タミフルは生後2週間から使用できるようになりました。インフルエンザワクチンもまだ間に合います。」と呼びかけている。

　とのこと。
　小児死亡例数に驚きましたが、それより「あれ？」と思ったのがタミフルの使用タイミング。
　ご存じのように抗インフルエンザ薬は「発症（＝発熱）から48時間以内に使用しないと効果が期待できない」特徴があります。
　「熱が2日間下がらなかったら」投与開始では、タイミング遅くて十分な効果が期待できません。

　この辺は、2009年にパンデミックを起こしたブタインフルエンザでも指摘されました。
　日本の死亡率がアメリカより一桁少なかった理由は「早期受診＆抗インフルエンザ薬の早期投薬」だったと分析されています。

　ただ、アメリカの医療事情は日本と異なり、「風邪をひいたら受診」という習慣は子どもでもなく「市販薬で様子をみて治らなかったら受診」が一般的と聞いたことがあります。
　パンデミックから何を学んだのか・・・不思議です。

　日本での本格的なインフルエンザ流行はこれからですが、流行規模が懸念されます。

＜追加＞（2012.12.27付けのWHOの記事より）
　米国では、例年に比べて早く、インフルエンザの活動性が過去数週間から急激に増加し続けています。ILIの受診率は2.2%から、最近の報告週では2.8%に増加し、インフルエンザが陽性となった検体の割合も15.2%から28.3%に増加しました。地域別にみると、インフルエンザの活動性がもっとも高い地域は東部で、10地域のうち7地域でILIの受診率が上昇したと報告されており、中西部の1地域では、検査された検体の47%でインフルエンザが陽性であったと報告されました。肺炎やインフルエンザ（P&I）による死亡の割合は季節性の閾値を下回っていますが、インフルエンザB型ウイルスに関連した小児の死亡が1人報告されています。
　米国では、インフルエンザ陽性検体のうち大部分がインフルエンザA（H3N2）ですが、カナダに比べてインフルエンザB型の検出割合は高くなっています。先週、インフルエンザが陽性となった2,172検体のうち、76%がインフルエンザA型で、24%がインフルエンザB型でした（カナダでは、96%がインフルエンザA型で、4%がインフルエンザB型）。亜型の情報が得られたインフルエンザA型ウイルスのうち、98%がインフルエンザA（H3N2）でした。10月以降、米国疾病予防管理センター（CDC）は、287株のインフルエンザウイルスの抗原解析を行いました。インフルエンザA（H1N1）pdm09の10株は、いずれも、A/California/7/2009-likeに類似しており、インフルエンザA（H3N2）の182株のうち99%は、A/Victoria/361/2011-likeでした。解析された95株のインフルエンザB型ウイルスのうち、66%（95株中63株）は今シーズンに使用されている3価の季節性インフルエンザワクチンに含まれるB/Wisconsin/1/2010-like (山形系統)であり、34%（95株中32株）はビクトリア系統でした。10月以降に検査されたインフルエンザA（H3N2）の257株、インフルエンザA（H1N1）pdm09の118株、インフルエンザB型ウイルスの17株では、ノイラミニダーゼ阻害薬に対する抵抗性は認められませんでした。

　どうやら、アメリカでの流行株は日本と同じA香港型（H3N2）のようですね。

石坂公成先生の近況

　アレルギーの血液検査で「特異的IgE抗体価」という項目があります。
　従来ラスト（RAST）と呼ばれてきたもので、現在は測定方法が変わってイムノキャップ（immuno CAP）になっています。
　「IgE抗体」はアレルギー反応の根源となるもので、体に入ってきたアレルゲンがこのIgE抗体とくっつくことによりアレルギー反応が始まり、いろいろつらい症状をおこすのです。

　そして、このIgE抗体を発見したのは石坂公成という医師です。
　ノーベル賞受賞の噂も飛び交う、日本が世界に誇る免疫学者（研究の場はアメリカですが）。
　過去にアレルギー学会で特別講演を聞いたことがありますが、オーラのようなものを感じた記憶があります。
　ここしばらくはお姿を拝見しないなあと思っていたら、こんな心温まるニュースが；

■ 難病の妻へ愛注ぐ　免疫学者、石坂公成さん（共同通信社 12月28日）
　免疫学者の石坂公成（いしざか・きみしげ）さん（８７）が、神経細胞が侵される難病を患った妻照子（てるこ）さん（８６）の療養のため、長年暮らした米国から照子さんの故郷山形に移り住み、１６年が過ぎた。ノーベル賞候補にもたびたび名前が挙がった世界的研究者は、人生の残り時間を妻のために使うと決めている。
　石坂さんは朝９時から夕方５時まで病室で過ごす。照子さんにほとんど反応はないが、石坂さんが主治医と話をしていると、声を発することがあるという。「あまりにタイミングがいいので、会話の中身が分かっているのかなと思ったりするんですよ」
　照子さんも免疫学者の同業者夫婦。結婚生活６３年の大半を米国で過ごし、職場もほとんど一緒だった。照子さんは主婦業をこなし、研究でも石坂さんを支えた。直感力があり、実験が得意だった。石坂さんが発見した、アレルギーを引き起こす「免疫グロブリンＥ（ＩｇＥ）」でも、ＩｇＥによってアレルギー疾患が起こる過程を解明したのは照子さんだ。
　照子さんの病気は線条体黒質変性症という国指定の難病。初期はパーキンソン病に似た症状で、次第に全身の筋肉が動かなくなり、言葉も話せなくなる。特効薬はなく、国内の患者数は約３千人とみられる。
　発症したのは１９９１年。腰痛などの症状が現れ、その後急速に悪化。９６年、ぎりぎりのタイミングで帰国した。２人はもともと、引退後は山形で暮らすつもりで蔵王に家を建てていた。初めて家に着いた日、窓から見える雪を頂いた月山の姿に、照子さんの顔から緊張が消えていったのを石坂さんははっきり覚えている。
　記念日には必ずカードを交換した。日ごろ感じていることを書くのだが、まるで申し合わせたように話題が一致した。「いつも質問と答えみたいになっていて。彼女は満足げでした」
　９４年の結婚記念日。照子さんからのカードには「４５年間、大事にして頂きました。私の愛情は年とともに深くなっていきます」とあった。照子さんが書いた最後のカードだ。
　石坂さんは「僕に残された仕事は君の面倒をみること。それができれば僕は満足です」と書いた。
　思いは今も変わらない。自宅の窓から一人見る月山は、ことしの冬も美しく輝いている。

※石坂公成・照子夫妻
　ともに免疫学者。公成さんは東大、照子さんは東京女子医専（現東京女子医大）卒。１９４９年結婚。６２年渡米し、ジョンズ・ホプキンス大やラホイヤ・アレルギー免疫研究所で教授を夫婦とも歴任した。公成さんはアレルギーの原因物質の発見でノーベル医学生理学賞候補にたびたび名前が挙がった。７４年に４８歳で文化勲章。照子さんも肥満細胞の培養の成功などが評価され、優れた免疫学者に贈られるベーリング・北里賞を女性で初めて受賞。９１年、線条体黒質変性症を発症した。

2013年仕事始め

　昨日1月4日診療を開始しました。

　来院された患者さんの数はそこそこで、平穏な新年初日でした。
　学校は冬休み中ですが、インフルエンザ陽性者が散見されました。
　話を聞くと、家族（とくに父親と母親）からうつった子どもが多い印象です。
　当地域は1月7日が始業式とのこと、授業再開後に流行が拡大する火種はすでに付いていますのでご注意を。

　一方、嘔吐下痢（＝感染性胃腸炎、ノロウイルスを含むウイルス性胃腸炎）の数は年末より減った印象があります。
　マスコミにより老人施設の死亡例がものものしく報道されていますが、重症化の要因は脱水ではなく、嘔吐物を詰まらせる「窒息」とか、嘔吐物が気管に入り肺炎を起こす「誤嚥性肺炎」であり、健康小児・成人にはリスクはありませんのでご安心を。
　当院では今シーズンに嘔吐下痢で点滴や入院に至った患者さんはいません。みな数日で軽快しています。

　その診療通りのニュースが目にとまりました；

■ ノロ流行はピーク越えも　感染研、インフルは増加（共同通信社 1月4日）
　全国の定点医療機関から毎週報告されるノロウイルスなどの感染性胃腸炎は前の週から減少に転じた一方、インフルエンザは２倍近くに増えたことが、国立感染症研究所の集計で２８日分かった。厚生労働省は「ノロウイルスはピークを越えた可能性があるものの、依然として高水準で油断できない」として、感染防止策の徹底を呼び掛けている。
　感染性胃腸炎は１２月ごろにピークを迎え、通常はその後患者数が急速に減る。しかし、遺伝子変異が起きた新種のノロウイルスが全国的に広がっていることや、宮崎県日南市の病院で入院患者６人が死亡するなど全国で集団感染が相次いでいることから、引き続き注意が必要だ。
　インフルエンザは流行本格化の兆しを見せている。前回のまとめでは、全国的な流行開始の指標である１医療機関当たり１・００人を今シーズンで初めて上回る１・１７人だったが、１７～２３日分の最新データは約２倍の２・２３人になった。
　例年は職場や学校が休みになる年末年始を過ぎると患者数が急増する。ピークは１月下旬から３月にかけてで、ここ１０年では２００５年に、１医療機関当たりの患者数が５０人に達した。