◆ヒューマン・エラー(human error)〔心理学〕
人は必ずエラーを犯す。エラーは人であることの証であるかのようである。機械・システムの設計は、このことを前提にしないと事故が発生してしまう。事故につながるような行為は努力しないとできないようにするフール・プルーフ(fool-proof)、仮にエラー(故障)をしても、すぐには事故につながらないようにするフェイル・セーフ(fail-safe)といった工夫が必要である。
ヒューマン・エラーには、大きく二つのタイプがある。ひとつはミステイク(mistake)。思い込みや誤解によるエラーである。もうひとつはスリップ(slip)。うっかりミスやしそこないによるエラーである。
インシデントレポート、危機管理、法令遵守をあれこれ考えていた頃のことを思い出しております。