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[異常接近]管制官が高度指示忘れあわや・・・

2006-06-30 | 事故・事件・トラブル
<コメント>
 あわや、大惨事!
以前、私のブログで「過密な関西上空管制」について触れさせて頂きましたが、本当に重大事故につながるインシデントが発生してしまいました。今回のトラブルは、大阪伊丹空港から飛び立ったANA(全日空)機と八尾空港からの小型機で発生し、接近距離はなんと、垂直180メートル、水平2.2キロメートルとの事でした。
全日空機は衝突防止装置(TCAS)の指示でトラブルから回避できたものの、過密空域と人的ミスが引き起こしたものでした。
 通常、大阪伊丹空港から出発した機は、大阪タワーより関西デバーチャー(関西空港)へとハンドオフ(引き渡し指示)されます。レーダーベクターされ、関西デバーチャーからは、方位・高度が指示されますが、今回のトラブルは、出発での許可高度に達し、関西デバーチャーからのクライム(上昇)指示がなく、低高度で起こったものと考えられます。
 管制官を擁護するつもりではありませんが、指示を出すのは人間。このような「指示出し忘れ」が発生した祭の回避策を、もっと真剣にマニュアル化し、全員の共有事項として安全に取り組んで頂きたいと思います。
 ※添付画像は、関西圏の空港の場所を記したもの


(共同通信) - 6月29日22時13分更新
 今年3月、大阪空港を離陸して上昇中の高知行き全日空1603便ボンバルディアDHC8(乗客乗員54人)と、水平飛行中の八尾発高松行き朝日航空所属の小型機(機長ら4人)が接近、全日空機の衝突防止装置(TCAS)が作動していたことが29日、分かった。
 国土交通省関西空港事務所によると、関西空港にある関西ターミナル管制所の管制官が、全日空機への高度指示を出し忘れたのが原因。最接近時で高度差約180メートル、水平距離は約2・2キロあり、ニアミスには当たらないとしているが、管制官に注意、指導した。
 接近したのは3月29日午前8時半ごろ。高度2400メートルを北西へ向かう小型機と、南へ向け上昇中の全日空機の針路が交差するため、管制官は全日空機の上昇を高度2100メートルで止める必要があったが、指示したと思い込み機長に指示を出さなかった。

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2 コメント

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人間ですから・・・ (f_sim)
2006-07-01 09:09:51
 「指示したと思い込み・・・」管制官といえどもやっぱり人間ですから、いかにもありそうなことだけに、なんとも恐ろしいことですね。何か抜本的な解決策ってないものでしょうか?



 そのうち、無人化された地上の「管制コンピューター施設」から航空機のオートパイロットに無線で直接指示を出して機をコントロールしてしまう・・・・なんてことになる日が来るかも???
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思いこみの防御策 (flight2005)
2006-07-02 17:31:21
>f_simさん、こんにちは!

航空管制がこのまま続くと、同じフューマンエラーは無くならないでしょうね。それは、人が悪いのではなく、「しくみ」が整っていないのですからどうしようもありません。本気で「安全」を思うなら、しくみづくりを根本的に見直していただきたいと思います。具体的にここに記せない事をお詫びいたします。
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