alternativemedicine

Studies about acupuncture and moxibustion and Massage.

スポーツ医学最前線:「フォームローラー」と「筋膜リリース」

2018-06-08 | EBM
2015年7月8日『メドスケープ』
「筋肉マッサージの『フォームローラー』はほんとうに効果あるの?」
 
以下、引用。
「セルフ・マイオフェイシャル・リリース(筋膜リリース)は、効果があるの?」
Self-Myofascial Release Beneficial?
 
「アメリカのスポーツジムでは、近年、『フォームローラー』が春の花のように満開である」
Over recent years in gyms in the United States, foam rollers have sprouted like flowers in spring.
 
「メディアは、『フォームローラー』の使用を祝福し、自己管理マッサージ治療の方式を『セルフ筋膜リリース』と呼んで使用することを助けている」
 Media reports have celebrated the use of these rollers and other aids for promoting a type of self-administered massage therapy called "self-myofascial release."
 
「筋骨格の軟部組織治療は、可動域や痛みや筋肉の硬さを柔らかくすると称しており、関節可動域を拡げて、アスレティック・パフォーマンスさえ向上させると言う」
This soft tissue therapy for the treatment of skeletal muscle immobility and pain purportedly soothes muscle soreness, increases range of motion, and even improves athletic performance.
 
「現在、科学者たちは、比較試験が始まったばかりであると、述べている」
Now scientists have begun to test these claims with controlled trials.
 
「最近、『アメリカン・カレッジ・オブ・スポーツ・メディスン(ACSM)』で出版された文献レビュー(※1)では、セルフ筋膜リリースには、パフォーマンス向上があり、関節可動域を改善させると断言している。」
A recent review of the published literature and studies presented at the American College of Sports Medicine (ACSM) 62nd Annual Meeting in May challenge assertions about the increased performance benefits of self-myofascial release. But they do support self-myofascial release as way of improving range of motion.
以上、引用終わり。
 
※1:2015年5月
「セルフ筋膜リリースは、運動前と運動からの回復戦略として有効なのか?文献レビュー」
Is self myofascial release an effective pre-exercise and recovery strategy? A literature review.
Schroeder AN, Best TM.
Curr Sports Med Rep. 2015 May-Jun;14(3):200-8.
 
以下、記事からの引用。
「セルフ筋膜リリースVSマッサージ治療」
Self-Myofascial Release vs Massage Therapy
 
「セルフ筋膜リリースでは、人々が自分の軟部組織に自分でマッサージを行う。研究者たちは、このテクニックは専門家である理学療法士による『筋膜リリース』と同じ効果があるということを支持している。」
In self-myofascial release, people massage their own soft tissue. Researchers have supposed that this technique might produce some of the same benefits shown in myofascial release that is administered by physical therapists.
 
「一つの理論として、『ファッシア(筋膜)』は、外傷への防御反応として固くなる。時間がたつと、コラーゲンは密集して線維化する。そして、結合織における高い弾力性のあるタンパクであるエラスチンは、弾力を失う。これが、筋肉が機能を失って、痛みを引き起こす原因である。『筋膜リリース(マイオフェイシャル・リリース)』の理論によれば、『筋膜リリース』は、このプロセスを逆転させる」
One theory is that fasciae tighten as a protective mechanism in response to trauma. Over time, collagen becomes more dense and fibrous, and elastin—a highly elastic protein in connective tissue—becomes less resilient. This can reduce muscle functioning and cause pain. Myofascial release, in this theory, whether self-administered or administered by someone trained in the technique, might reverse this process.
 
「付け加えると、いくつかの研究は、障害、疾病、非活動性、炎症は、筋肉組織における繊維の粘着化(fibrous adhesions)を形成し、また、通常の機能を制限させる。『筋膜リリース(マイオフェイシャル・リリース)』は、この粘着化を破壊することが出来る」
In addition, some research suggests that injury, disease, inactivity, and inflammation may cause fibrous adhesions to form in muscle tissue, also limiting its normal functioning. Myofascial release could break these adhesions.
以上、引用終わり。
「筋膜リリース(マイオフェイシャル・リリース)」は、多くの源流があり、ややこしいです(笑)。
 
一つは、「オステオパシー」の創始者アンドリュー・テイラー・スティルです。
もう一つは、ジャネット・トラベルの「トリガーポイント療法」です。
もう一つは、「ロルフィング」のアイダ・ロルフです。
もう一つは、ドイツの「結合織マッサージ」のエリザベート・ディッケです。
 
「マイオフェーシャル・リリース®」は、ジョン・F・バーンズ(John F Barns)という、アリゾナ州セドナ在住のカリスマ的理学療法士が1990年代に提唱しました。
John F. Barnes, myofascial release approach®
 
DVD「マイオファッシャル・リリース(筋膜リリース法)」
ジョンF.バーンズ,P.T全3枚DVD36,000円(←高いわ!)
 
「Myofascial Release(筋膜リリース)」
竹井 仁(東京都立保健科学大学理学療法学科)
『理学療法科学』Vol. 16 (2001) No. 2 P 103-107
理学療法士の先生方は「®登録商標マーク」のついた治療法が好き過ぎです・・・(笑)。
以下は、「筋膜リリース(マイオフェーシャル・リリース)」のEBMはどうなっているのか?の調査です。
 
2013年『ジャーナル・オブ・アスレティック・トレーニング』
「整形外科領域での『筋膜リリース(マイオフェーシャル・リリース)』:システマティックレビュー」
Myofascial release as a treatment for orthopaedic conditions: a systematic review.
McKenney K, Elder AS, Elder C, Hutchins A.
J Athl Train. 2013 Jul-Aug;48(4):522-7.
「『筋膜リリース(マイオフェーシャル・リリース)』は、徒手療法として広く行われるようになっている。そのルーツは、1940年代にまでさかのぼり、『マイオフェーシャル・リリース』というコトバが使われたのは、1981年にオステオパスのアンソニー・チラ、キャロル・マンハイム医師によるミシガン大学の講義『マイオフェーシャル・リリース』が最初である。徒手療法の世界で、マイオフェーシャル・リリースは広汎に行われているにも関わらず、その効果は客観的に評価されていない」
Myofascial release (MFR) is one example of a manual therapy that has become widely used. Although its roots can be tracked to the 1940s, the term myofascial release was first coined in 1981 by Anthony Chila, DO; John Peckham, DO; and Carol Manheim, MEd, in a course titled “Myofascial Release” at Michigan State University. Despite the pervasiveness of MFR as a manual therapy, its effectiveness has not been objectively evaluated.
 
2015年『ジャーナル・オブ・ボディワーク・アンド・ムーブメント・セラピー』
「『筋膜リリース(マイオフェーシャル・リリース)』の効果:ランダム化比較試験のシステマティックレビュー」
Effectiveness of myofascial release: systematic review of randomized controlled trials.
Ajimsha MS et al.
J Bodyw Mov Ther. 2015 Jan;19(1):102-12.
 2015年と2013年のシステマティックレビューを読んだ限りでは、『筋膜リリース(マイオフェーシャル・リリース)』の有効性の科学的根拠については、まだ、何も言えないというのが現状だと思います。
 以下の2015年のシステマティックレビューの記述は、「ファッシア(Fascia膜・筋膜)」の研究の記述として面白いです。
以下、引用。
「最近のファッシア・リサーチ・コングレス(筋膜研究会)は、ファッシア(膜・筋膜)を結合組織システムの軟部組織コンポーネントであり、人間のからだのすみずみにあると定義している。ファッシア(膜・筋膜)の線維性コラーゲン組織は、人体の張力のトランスミッションシステムであると描写されている。」
Recent Fascia Research Congresses (FRC) define fascia as a ‘soft tissue component of the connective tissue system that permeates the human body’ (Huijing and Langevin, 2009). One could also describe them as fibrous collagenous tissues that are part of a body-wide tensional force transmission system (Schleip et al., 2012). 
 
「ファッシア(膜・筋膜)ネットは、靱帯、腱、筋外膜、最も深い筋内膜の層に含まれる。ファッシア(膜・筋膜)というコトバは、硬膜、骨膜、神経周膜、椎間板の線維性カプセル層、呼吸器の結合組織のカプセル組織、腹部の腸間膜も含んでいる。」
The complete fascial net includes dense planar tissue sheets, ligaments, tendons, superficial fascia and even the innermost intramuscular layer of the endomysium. The term fascia now includes the dura mater, the periosteum, perineurium, the fibrous capsular layer of vertebral discs, organ capsules as well as bronchial connective tissue and the mesentery of the abdomen (Schleip et al., 2012). 
 
「ファッシア(膜・筋膜)は、繊維の配列や密度に適した張力ネットワークとつながっている」
Fascial tissues are seen as one interconnected tensional network that adapts its fiber arrangement and density, according to local tensional demands (Schleip et al., 2012).
 
「2009年のデイや2013年のステッコらの著者、あるいは2011年のヘレン・ランジュバンらは、結合組織が、オーバーユースシンドロームや外傷後に、より固く緊密になることを示唆している。しかし、これはコラーゲン繊維の構成の変化なのか、線維芽細胞によるものなのか、骨基質によるものなのかは不明である。」
Authors such as Day et al., 2009, Stecco et al., 2013) and Langevin et al. (2011)) and colleagues, have suggested that connective tissue could become tighter/denser in overuse syndromes, or after traumatic injuries, but it is unclear if this is due to an alteration of collagen fiber composition, of fibroblasts, or of ground substance.
 
「同じ著者らは、ファッシア(膜・筋膜)の柔軟性の変化が、緊張や運動器のコーディネーションが弱まることにつながる身体の誤ったアラインメントや貧弱な筋肉のバイオメカにクスとなる可能性を示唆している」
 The same authors suggest that the alteration of fascial pliability could be a source of body misalignment, potentially leading to poor muscular biomechanics, altered structural alignment, and decreased strength and motor coordination. 
以上、引用終わり。
 
 『筋膜リリース(マイオフェーシャル・リリース)』は、スポーツジムで大流行の「フォーム・ローラー」のもとになっているようなので、調べましたが、科学的研究は、まだ、始まったばかりのようです。

慢性痛とウツへの鍼

2018-05-21 | EBM
2017年1月30日『サイエンスデイリー』
は、慢性痛やウツへの標準的医療ケアの効果を促進させる」
Acupuncture boosts effectiveness of standard medical care for chronic pain, depression
 「慢性痛(Chronic Pain)」や「うつ(Depression)」に対するの効果が科学的に証明され、イギリスの医療政策に取り入れることが提言されました・・・。まさに歴史的です・・・。アメリカでのオピオイド鎮痛剤への代替としての「慢性痛へのの使用」国家戦略と並んで、2016年から2017年に英語圏で起きた変化は、歴史的だと思います。
 現代西洋医学の「慢性痛」や「ウツ」の治療戦略が、大きな問題を抱えていることは、客観的に明らかであり、灸は「慢性痛」や「抑うつ気分」、「クスリの副作用の低減」などをターゲットにする戦略をとれば、大きなリターンが期待できると思います。 
 
以下、引用。
「イギリス・ヨーク大学のヘルス・スペシャリストは、治療を加えると、慢性痛やうつ病に対して、標準メディカルケアの効果を促進させることを発見した」
Health specialists at the University of York have found than acupuncture treatment can boost the effectiveness of standard medical care, lessening the severity of chronic pain and depression.
 
「このレポートは、イギリス国立ヘルス・リサーチ研究所によって出版され、研究者たちはは、プラセボ効果よりも、明らかなエビデンスがあったことを示している」
In a report published in the National Institute for Health Research (NIHR) Journals Library, the researchers showed that there is significant evidence to demonstrate that acupuncture provides more than a placebo effect.
 
研究の教授でイギリスとアメリカの研究チームと働いているヒュー・マクファーソンは、29の高品質臨床試験のと標準ケアで治療されている患者に焦点をあてた。」
Professor of Acupuncture Research, Hugh MacPherson, working with a team of scientists from the UK and US, brought together the results of 29 high quality clinical trials focused on patients treated with acupuncture and standard medical care.
 
「この報告では、標準医療ケア単独と比較すると、を加えた場合、明らかに、頭痛や片頭痛の発作を減らし、頸部痛や腰痛を減らした。は、疼痛管理のために抗炎症剤で治療されても痛みがとれなかった変形性関節症の疼痛と機能障害も減らす事を示した。」
The report shows that the addition of acupuncture compared to standard medical care alone significantly reduced the number of headaches and migraine attacks and reduced the severity of neck and lower back pain. It also showed that acupuncture reduced the pain and disability of osteoarthritis, which led to patients being less reliant on anti-inflammatory tablets to control pain.
 
「研究チームはまた、またはカウンセリングが、抗うつ薬などの薬物療法と比較した新しい臨床試験をおこなった」
The team also conducted a new clinical trial for depression, where acupuncture or counselling was provided and compared to the effectiveness of medication, such as antidepressants.
 
「北イングランドの755人のうつ病の患者の研究において、研究者たちは、とカウンセリングが、深刻なウツ病の症状を減少させ、治療から12ヵ月後もその効果が維持していることを発見した」
In a study of 755 patients with depression in the North of England, researchers showed that both acupuncture and counselling significantly reduced the severity of depressions and that these benefits were largely sustained for up to 12 months after treatment.
 
「『ウツ病のプライマリケアの前線では、普通は、抗うつ薬を用いる。けど、それは、患者の半分以上に、効かないんだよ』とマクファーソン教授が言っている」
Professor MacPherson said: "The front-line treatment for depression in primary care usually involves antidepressants; however, they do not work well for more than half of patients.
 
「この大規模研究で、われわれは、とカウンセリングが患者をうつ病から救うだけではなくて、その効果が平均1年も保たれているという、堅固な証拠を示した」
"In the largest study of its kind, we have now provided a solid evidence base to show that not only can acupuncture and counselling bring patients out of an episode of depression, but it can keep the condition at bay for up to a year on average."
 
の臨床効果の一部は、プラセボ効果かもしれないと、マクファーソン教授は言う。けれども、新研究は、が慢性痛を減らし、プラセボよりも効果があるという明確な証拠を提供する」
The benefits of acupuncture are partially associated with placebo effects, which has contributed to the uncertainty around acupuncture's clinical effectiveness. Professor MacPherson states, however, that this new research provides definitive evidence that when acupuncture is used to treat chronic pain, the reductions in pain are substantially more than those measured from sham (placebo) acupuncture.
 
「マクファーソン教授は続ける。『われわれの新しいデータは、慢性痛とウツ病の治療を新しいステップに進めるものだ。なぜなら、患者とヘルス・プロフェッショナルは、をもっと自信をもって選択することができる。は、コスト・エフェクティブが良いだけじゃなくて、望ましくない副作用を起こす薬を減らして、疼痛や抑うつ気分を減らすことができるんだよ』」
Professor MacPherson added: "Our new data provides a significant step forward in treating chronic pain and managing depression, because patients and health professionals can now make decisions on acupuncture with more confidence. Not only is it more cost effective, but it reduces pain levels and improves mood levels, which could reduce over reliance on drugs that can sometimes result in unwanted side effects."
以上、引用終わり。
マジで感動しました・・・。
原著論文2017年1月30日
「慢性痛とウツ病のプライマリケアにおける:研究プログラム」
Acupuncture for chronic pain and depression in primary care: a programme of research.
MacPherson et al.
Southampton (UK): NIHR Journals Library; 2017 Jan. 
 
【付録:ヒュー・マクファーソン教授の研究】
 ヒュー・マクファーソン教授は2013年にとカウンセリングは、標準的ケアよりも効果があるという論文を発表されています。
2013年9月24日
「うつ病のプライマリケアにおけるとカウンセリング:ランダム化比較試験」
Acupuncture and Counselling for Depression in Primary Care: A Randomised Controlled Trial
Hugh MacPherson 
PLoS Med. 2013;10(9):e1001518. doi: 10.1371/journal.pmed.1001518. Epub 2013 Sep 24.

抗うつ薬のEBM

2018-05-21 | EBM

2016年7月7日『日経メディカル』「Lancet誌から:18歳までの大うつ病に抗うつ薬は効かない」


以下、引用。

「小児と思春期のうつ病患者に対する抗うつ薬14剤の有効性と安全性について検討していたランダム化対照試験を対象に、ネットワークメタアナリシスを行った英国Oxford大学のAndrea Cipriani氏らは、抗うつ薬を処方した場合の利益とリスクのバランスを考えると、現在利用可能な薬剤は必ずしも有用ではないこと、現状で処方を選択するならフルオキセチン(プロザック=日本では未承認)が最善と考えられることを報告した。詳細は、Lancet誌電子版に2016年6月8日に掲載された。」

以上、引用終わり。

   1987年にアメリカFDAが認可したイーライ・リリー社(Eli Lilly and Company)の最初のSSRI抗うつ薬「プロザック(Prozac=Fluoxetine:フルオキセチン)」は精神病治療の世界を変えました。


    2001年に、パキシル(パロキセチン:paroxetine)の1994〜1998年の臨床データを解析した論文『スタディ329』が発表されました。ブラウン大学のマーティン・ケラーが書いたとされましたが、実際はパキシルを販売している製薬会社グラクソスミスクラインのゴーストライターが書きました。これは、ちょうど日本で2000年11月にパキシルが認可され、グラクソスミスクライン社が「うつ病は、心の風邪」キャンペーンを始めた頃です。

2001年『スタディ329』

 

 "Efficacy of paroxetine in the treatment of adolescent major depression: a randomized, controlled trial", 

Martin B. Keller, et al.,

Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40(7), July 2001, pp. 762–772


   2003年にイギリス政府は『スタディ329』のデータを再解析し、パキシルにうつ病への効果は無い、青年期では自殺リスクが高くなるという結論を出しました。その次の月にはアメリカFDAは、医師に18歳以下にパキシルを処方しないように指導し始めます。

In 2003 Britain's Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) analysed study 329 and other GSK studies of paroxetine. It concluded that there was no evidence of paroxetine's efficacy, but there was a clear increase in suicidal behaviour in teenagers using it.


   2004年2月にはワシントンDC州で、FDAの諮問委員会が開かれ、パキシルによる青少年の自殺リスクが問題とされました。


    2010年には『アメリカ医師会雑誌(JAMA)』に「軽症うつ病に対して、抗うつ剤の効果は無い」という論文(※1)が掲載されました。

   2012年にはグラクソスミスクライン社が「パキシル販売の違法マーケティング」でアメリカ司法省に2400億円の罰金を支払いました(※2)。

   2015年には『スタディ329』のデータを『英国医師会雑誌』が再解析し、パキシルはプラセボと全く変わりがないという結論を出しました。

   2016年1月には『英国医師会雑誌』が「抗うつ剤を使用すると、子どもと青年期では自殺リスクと攻撃性が2倍に増大する」という分析結果を出しました(※4)。

   2016年6月の『ランセット』にオックスフォード大学が発表した論文では「子どもと青年期には抗うつ剤の効果はなく、SNRI抗うつ薬のベンラファキシン(Venlafaxine・商品名イフェクサー)は、自殺願望や自殺衝動のリスクが増加する」という結果が判明しました(※5)。

    EBMの世界では、2003年から「抗うつ剤の効果の再検討」が本格化し、2015年〜2016年にかけて、『JAMA』『BMJ』『ランセット』といった一流医学雑誌にデータの解析結果が掲載されることで、ようやく結論が出ました。


ーーーーーーー

※1:2010年『アメリカ医師会雑誌(JAMA)』

「うつ病の深刻度と抗うつ薬の効果:患者レベルのメタアナリシス」

Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis.

Fournier JC, et al. JAMA. 2010.

※「【結論】プラセボと比較して、抗うつ薬の効果はうつ病の深刻度によって増大し、軽いまたは中程度のうつ病では平均して、(効果は)最小限または存在しなかった」

CONCLUSIONS: The magnitude of benefit of antidepressant medication compared with placebo increases with severity of depression symptoms and may be minimal or nonexistent, on average, in patients with mild or moderate symptoms. 


※2:「英グラクソ、米で制裁 不正販売で2400億円支払いへ」

2012年07月03日フランス国営『AFP通信』


※3:2015年『ブリティッシュ・メディカル・ジャーナル』

「スタディ329の復元:青年期の大うつ病治療におけるパロキセチン(パキシル)とイミプラミンの効果」

Restoring Study 329: efficacy and harms of paroxetine and imipramine in treatment of major depression in adolescence

Joanna Le Noury, et al.

BMJ 2015; 351

※「【結果】パロキセチン(パキシル)とイミプラミンは、統計的にも、臨床的にも、あらかじめ指定されてある一次的・二次的効果判定の結果について、プラセボと全く違いが見られなかった」

RESULTS:The efficacy of paroxetine and imipramine was not statistically or clinically significantly different from placebo for any prespecified primary or secondary efficacy outcome


※4:2016年1月27日『ブリティッシュ・メディカル・ジャーナル』にデンマーク・コペンハーゲン大学が発表した論文

「抗うつ剤治療中の自殺傾向と攻撃性:臨床研究レポートに基づくシステマティックレビューとメタ・アナリシス」

Suicidality and aggression during antidepressant treatment: systematic review and meta-analyses based on clinical study reports.

Sharma T et al.

BMJ. 2016 Jan 27;352:i

※「子どもと青年期では自殺傾向と攻撃性が倍増していた」

but in children and adolescents the risk of suicidality and aggression doubled.


※5:原著論文2016年6月8日

『ランセット』論文

Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis

Andrea Ciprian et al.

Lancet, 

Published Online: 08 June 2016

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)30385-3/abstract


ストレッチ

2018-05-15 | EBM
2017年7月14日『東洋経済オンライン』
 
 数年前に、スポーツ医学を教えていた時期に、『ストレッチ』や『アイシング』のEBMを調べて、驚愕しました。
 何が驚愕したか?って、『自称・スポーツ専門家』のほとんどは、『ストレッチ』や『アイシング』や『コアトレーニング』、『徒手療法』などのエビデンスをまったく知らずに、高額・有料セミナーをしている実態です(笑)。
 スポーツ専門家が専門家として機能していないのは深刻です・・・。『静的ストレッチ(Static Stretching)は筋力を低下させ、有害無益』、『PNFはまったくエビデンスが無い』など、エビデンスに基づく見解を言うだけで白い目で見られるのはツラ過ぎるからです。
 
以下、引用。
『今では、ゆっくりと体の筋を伸ばすような「静的ストレッチ」には効果がないだけではなく、かえって筋力が低下することがわかっている。
 
テキサス工科大学で運動生理学を教え、『Fundamentals of Biomechanics(生体力学の基礎)』の著者でもあるデュエイン・ヌードソン教授は次にように語っている。「静的ストレッチをすると筋肉は存分に動きにくくなる。その結果、静的ストレッチを行った後の30分から1時間は運動能力が落ちる」。
 
ヌードソン教授は、もともと運動前の静的ストレッチに早い時期から疑問を投げかけていた研究者の1人であり、1998年に発表した論文が物議をかもしたことで知られている。この論文はあまりにも常識に反していたため、「筆者は誤解しているに違いない」と、多くの読者が編集者に苦情を伝えた。
 
だが、そうではなかった。
 
「あれから150本から200本の論文が発表され、おそらくその8割が、静的ストレッチは運動に逆効果になることを明確に示しています。そのうえ、あとの2割は良くも悪くもなんの効果もないことを示しています」と、ヌードソン教授は語っている。
 
同教授の論文が正しかったことを裏付けるその後の研究の中から、いつくかの例を紹介しよう。
 
2013年、『ジャーナル・オブ・ストレングス・アンド・コンディショニング・リサーチ』に発表された研究によれば、17人の運動選手にバーベルスクワットを行ってもらったところ、事前に静的ストレッチをした場合、最大反復回数は8%落ちたうえ、下半身の安定度が23%落ちた。
 
また、ザグレブ大学の研究者たちが100本以上の論文に目を通した結果、静的ストレッチは筋力を平均5.5%弱めることを発見した。さらには、「同じ姿勢を90秒間保つストレッチを行なうと、筋力が一層弱まる」こともわかった。
 
原因についてはまだ研究段階だが、静的ストレッチが筋力を下げるという紛れもない実験結果はある。一説によれば、静的ストレッチは関節可動域を広げるが、同時に関節を緩めてしまう。重い物を持ち上げようとするときに、ひざがしっかりロックされていないと持ち上がらないように、関節の「緩さ」は筋力を使う際には障害となる可能性があるのだ。また、静的ストレッチは筋肉の緊張を取る効果はあるが、その分、脱力してしまい、パフォーマンスにつながりにくいともいわれている。
 
とはいえ、もちろん、すべてのストレッチが良くないというわけではない。問題なのは、私たちが体育の授業で習ったような静的ストレッチだ。たとえば、立ったまま徐々に腰を曲げ、爪先に触れる前屈のようなものを含んだ、いわゆる準備運動として教えられたストレッチである。
 
「ごく普通の柔軟性を維持したいのなら、静的ストレッチは有効だ。しかし、運動前にストレッチをするなら、ウォームアップになるようなものが必要となる。温まった筋肉組織は強くなり、より多くのエネルギーを吸収する」と、ヌードソン教授は言う。
 
こうしたストレッチを「動的ストレッチ」と呼ぶ。ストレッチという言葉に反して、どこかの筋を伸ばすというものではなく、軽く走ったりジャンプしたりするような、心拍数を上げる軽い運動のことをいう。
 
だからジョギングに出掛けるのなら、最初はゆっくりと走り、徐々にスピードを上げていくといい。「15~20年ほど前から、一部の長距離ランナーの間では『ストレッチをすると脚の調子が悪い』という感想が広がっていた。そのため、彼らは徐々にランニングの強度を上げていくことにした」とヌードソン教授。結果、こちらのほうがパフォーマンスが高まることがわかったという。』
以上、引用終わり。
 『静的ストレッチ(Static Stretching)』は運動後筋肉痛をまったく減少させないし、むしろパフォーマンスを低下させます。
 からだを温めるためにサッカー選手がやっているスポーツ前の高負荷ダイナミック・エクササイズのウォームアップは、やったほうが良いです。
 べつにストレッチ全否定ではなく、むしろ個人的には、トリガーポイントの考えから、『トリガーポイント・ストレッチ』を疼痛緩和のために、治療に用いています。ストレッチは疼痛緩和には有効だと考えています。また、バレリーナなどが関節可動域を拡げるには有効です。
 
 これらの多様なストレッチに関して、きちんと論点整理をして書かれた日本語文献を読んだことが無いです。いまの日本のスポーツ医学関係者の実力が反映されていると思います。
 
ーーーーーーーーーー
2015年2月『ブリティッシュ・ジャーナル・オブ・スポーツ・メディスン(BJSM)』
「上半身のウォームアップにおけるパフォーマンスとスポーツ障害への効果のシステマティックレビュー」
A systematic review of the effects of upper body warm-up on performance and injury
McCrary JM et al.
Br J Sports Med. 2015 Jul;49(14):935-42. 
Epub 2015 Feb 18.
 
2011年コクラン・システマティック・レビュー
「運動後の筋肉痛を防止・減少するためのストレッチング」
Stretching to prevent or reduce muscle soreness after exercise.
Herbert RD et al.
Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jul 6;(7):CD004577. 

Bare below the elbows

2018-05-15 | EBM
ブリティッシュ・メディカル・ジャーナル(英国医師会雑誌)に掲載された
「手を洗う前に、腕時計を外せ」
です。
上記は、イギリスのNICE国立医療技術評価機構(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)というアメリカのNIH(国立衛生研究所)にあたる機関が2012年4月に出した「感染コントール(infection control)」という公式文書です。1ページ目の右段落の上から10行目に以下の文章があります。
 
全てのヘルスケア・ワーカーは常に手を清潔にしなければならない
All health care workers should ensure they can decontaminate their hands at all time by: 
 
直接、患者の治療をする際には、『肘から下は何もつけない(ベア・ビロウ・ザ・エルボウ)』によって。
being bare below the elbow when deliverring direct patient care.
 
半そでの服を着るか、(長袖なら)袖を捲り上げるか、押し上げる。
wearing short sleeved garments or being able to roll/push up sleeves.
 
腕や手の装飾品は外し、腕時計は外し、指輪は外す。
removing wrist and hand jewelley,not wearing a wrist-watch or stoned rings.
 
爪は短い状態を保ち、マニキュアははずしてきれいな状態にする
keeping fingerails short,clean and free of nail polish.
 
切り傷や擦過傷はウォータープルーフのもので覆う。
covering cuts/abrasions with waterproof dressings.
 
この2012年のイギリスの感染コントロールのポリシーは、2007年のイギリス保健省(※1)が発表したエビデンス・ベースド・ドレスコードと、アメリカ医師会の2009年のドレスコード(※2)などをベースにしているようです。
 
(1)Uniforms and workwear: an evidence base for developing local policy. Department of Health 2007 
(2)American Medical Association (AMA). American Medical Association House of Delegates. Chicago, IL: AMA; 2009. Resolution 720: 

グローブ使用は感染のリスクを増大させる

2018-05-15 | EBM

2014年9月19日『ナーシング・タイムス(看護師新聞)』
「グローブ手袋は、感染症のリスクを増やすの?」
Does glove use increase the risk of infection?

以下、引用。
「グローブ使用は、臨床現場では拡がっているが、研究は、しばしば、不適切な使用により、グローブ使用が患者を感染させるリスクを増大させることを示唆している」
Use of gloves is widespread in clinical practice, but research suggests they are often used inappropriately, and that this increases infection risks to patients

「グローブ手袋の臨床現場での誤った使用はしばしば、患者を感染させるリスクを増大させるという明白な証拠(クリアー・エビデンス)が存在する。新たな証拠は、グローブをはめるというヘルス・プロフェショナルの決定が2つの影響、社会化および、仲間からの期待を反映しており、感情的な嫌悪感や自己防衛の感覚を反映していることを示唆している」
There is clear evidence that gloves are often misused in clinical practice, which puts patients at increased risk of infection. New evidence suggests there are two main influences on health professionals’ decision to wear gloves: socialisation, reflecting the expectations of peers, patients or the organisation; and emotion, reflecting the response to a sense of disgust and need for self-protection.
以上、引用終わり。

 これは、2014年の『ナーシング・タイムス(看護師新聞)』の記事です。食品衛生の分野でも、アメリカでは2007年ぐらいに、「寿司を握るときにグローブをはめなくても良い」という指針が出ています(みんな守っていないですが・・・笑)。
実は、外科手術でも、外科医のグローブは、手術中の感染症の原因の1位なのです。アメリカのおすし屋さんのプラスティック・グローブも、外科医のサージカル・グローブもはめて数時間すれば、密閉されて湿度が高くなり、雑菌が繁殖します。そして、グローブをはめることで、手洗いが雑になります。寿司を握るときに、グローブをはめて、その上から手洗いするヒトは滅多にいません・・・。

以下、2007年アメリカCDC論文「食品産業労働者の手の消毒プラクティスに関する要素」(※1)より引用。
「手洗いとグローブ使用は相互に関連しており、手洗いは、グローブを使用している活動では、より少なくなる傾向がある」
Hand washing and glove use were also related to each other--hand washing was less likely to occur with activities in which gloves were worn.
以上、引用終わり。

※1:「食品産業労働者の手の消毒プラクティスに関する要素」
Factors related to food worker hand hygiene practices.
J Food Prot. 2007 Mar;70(3):661-6.
http://www.cdc.gov/nceh/ehs/ehsnet/Docs/JFP_Food_Worker_Hand_Hygiene.pdf

『ナーシング・タイムス(看護師新聞)』の論文は、「なぜ、医療従事者は長時間グローブをつけつつ、手洗いをしないという非合理行動を行うのか?」という視点から書かれており、『社会化』『同調圧力』、『感情的な嫌悪感』、『自己防衛の感覚』といった背景が原因であると論じています。


エビデンス・ベースド・ドレスコード

2018-05-15 | EBM

『臨床感染症』掲載。
「滅びゆく白衣(ホワイト・コート)」
The Endangered White Coat
オハイオ州クリーブランドのサウスポンテ病院内科のジェイソン・ヘンダーソンが著者。

EBMの観点から、推奨される医療人の服装は何か?
調べた結果、2007年にイギリス、2009年にアメリカで発表された「エビデンスに基づく医療関係者のドレスコード」のガイドラインでは、「白衣(ホワイトコート」は廃止されるべきと書かれている。

『グレイスアナトミー』とか『ER緊急救命室』といったアメリカのTVドラマでは、みんなパジャマみたいな半袖のワーキングウェアだった。

2007年にイギリス保健省が出した『ユニホームとワーキングウェア:エビデンスに基づく発展したローカルポリシー(Uniforms and workwear: an evidence base for developing local policy. Department of Health 2007)』は、「肘から下は何もつけない(ビロウ・アンダー・ザ・エルボウズ)」を強調している。

だから、アメリカTVドラマでは、冬とか寒いときは、白衣をコート代りに羽織るけど、患者がいる病室では肘の上まで、めくりあげていたんやね。もちろん、腕時計は病原微生物の汚染源とされ、実験でも実証されている。「肘から下は何もつけない(ビロウ・アンダー・ザ・エルボウズ)」は、手洗いを頻繁に行うためのドレスコード。

ただ、2007年イギリス、2009年アメリカの「エビデンスに基づくドレスコード」はあくまでガイドライン。実際の臨床では、科学よりも文化のレベルがある。例えば、イスラム圏で女医さんが円滑に女性を診察するには、ヘジャブとかニカブのような頭からスッポリ覆った服装でないと診察さえさせてもらえない可能性がある。病気の女性を診察しないほうが倫理的に間違っているので、これはヘジャブやニカブをかぶる必要がある。だから、ブードゥー教の信者女性がブードゥー司祭のマジックドクターにしか診察させないと言うなら、ブードゥー教司祭の袈裟を着て、トリの羽根をアタマにかぶる必要がある。

以下、引用。
「2009年6月にアメリカ医師会は病原微生物の感染を最小限にするための病院におけるドレスコードのガイドラインを発表した。この出版物から白衣が患者を傷つけるのかどうかという新しい問いが始まった」
In June of 2009, the American Medical Association (AMA) House of Delegates passed a resolution to encourage the “adoption of hospital guidelines for dress codes that minimize transmission of nosocomial infections (NI)” . So began publication of editorials and news stories questioning whether white coats cause harm to patients.

「この議論は新しくない。例えば、イギリスでは病院におけるドレスコードの変化は既に実行されている」
This debate is not new—for example, changes in dress codes for hospital personnel have been implemented in the United Kingdom

「イギリスの病院はいま患者を治療するエリアでは『肘から下で何もつけない』ポリシーが病原微生物の感染を減らすためになされている」
Hospital personnel in the United Kingdom now abide by a “bare below the elbows” policy when in patient care areas, in hopes that this will decrease the incidence of NI.

以上、引用終わり。


大動脈弁閉鎖不全症

2018-05-03 | EBM
【リウマチ性心臓弁膜症(Rheumatic valvular heart disease:风湿性心脏病:fēng shī xìng xīn zāng bìng)】
最近診た患者さんに関する調査。「リウマチ性心臓弁膜症(Rheumatic valvular heart disease )」による「大動脈弁閉鎖不全症(aortic insufficiency:アオーティック・インサフィエンシー)」の病歴あり。
 
東洋医学では、「大動脈弁閉鎖不全症」は、
「心痺(しんひ:心痹:xīn bì)」、
「征忡(せいちゅう:怔忡:zhēng chōng)」、
「喘証(ぜんしょう:喘证:chuǎn zhèng)」、
「水腫(すいしゅ:水肿:shuǐ zhǒng)」、
のカテゴリーに入ります。
現代中医学の臓腑弁証の
「心脈痺阻(しんみゃくひそ:心脉痹阻:xīn mài bì zǔ)」、
「心血瘀阻(しんけつおそ:心血瘀阻:xīn xuè yū zǔ)」、
のカテゴリーに入ります。
 
調べたかったのは、「大動脈弁閉鎖不全症」の外科手術をした後の患者さんに鍼灸をした症例報告などがあるかを調べました。中国は症例報告はありますが、ピンとこないです。
むしろ、英語文献で、耳鍼のあとに、「亜急性心内膜炎(Subacute bacterial endocarditis )」が起こった(※1)とか、黄色ブドウ球菌感染による心内膜炎が起こった(※2)という報告がありました。
わたし個人としては、この患者さんはずーっと棒灸とマッサージ中心の、非侵襲性の治療をおこなっているので、特に治療法を変える必要はありませんが、この分野の弁証論治も未発達という印象があります。
 
※1:Subacute bacterial endocarditis following ear acupuncture.
Lee RJ, Int J Cardiol. 1985 Jan;7(1):62-3.
 
※2:Staphylococcus aureus endocarditis as a complication of acupuncture for eczema.
Buckley DA. Br J Dermatol. 2011 Jun;164(6):1405-6. doi: 10.1111/j.1365-2133.2011.10276.x.
 
ーーーーーーーーーーーーーーー
    [1]方云鹏。针灸治疗风湿性心脏病30例介绍。上海中医药杂志  1957;(9):35。
    [2]黄友德。新针疗法治疗风湿性心脏病104例的临床体会。新医药学杂志  1973;(10):17。
    [3]王樟连。针刺治风湿性心脏病疗效观察。浙江中医学院学报  1984;(5):55。
    [4]钱黛华,等。针刺内关穴治疗风湿性心脏瓣膜疾病疗效的探讨。中国针灸  1982;2(4):8。
    [5]邬亦贤,等。针刺内关穴对风湿性心脏病的疗效及机理探讨。中医杂志  1981;22(7):49。
    [6]唐相林。腕踝针治疗心房纤颤,30例。辽宁中医杂志 1986;10(5):38。
    [7]陈巩荪,等。耳针研究。南京:江苏科学技术出版社,1982:166。
    [8]广州市第二人民医院门诊部。耳针治疗风湿性心脏病115例疗效分析。新医药通讯  1973;(1):9。
    [9]俞锡铮,等。穴位注射配合针刺治疗风湿性心脏病423例。上海中医药杂志  1990;(11):1。
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中医学无风湿性心脏病这一病名,但根据心悸、气急、浮肿、咯血等主要临床表现,类似于中医“心痹”,亦可归属于“惊悸”、“怔忡”或“喘证”等范畴。《黄帝内经》所载:“脉痹不己,复感于邪,内舍于心。”“心痹者, 脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。”可见对本病之病因病机、证候、特征已有一定认识。之后,张仲景应用辨证施治的原则,制定了一些至今仍行之有效的方剂,如真武汤、苓桂术甘汤等。
 
中医治疗风湿性心脏病的近现代研究
现代中医对风湿性心脏病的研究,初见于1955年。在50~60年代,用传统经验和方法对本病进行临床验证观察,报道虽不多,但其优势已初见端倪。70年代,曾掀起过用针灸以及中西医结合治疗风湿性心脏病的热潮,取得了一定成效。但对本病广泛深人的研究,则是在80年代以后,广大医者在继承古今医家经验的基础上,通过临床和实验验证,已逐步认识到外邪虽系诱发因素,而心体残损,心脉瘀阻,阳衰血寒实为其主要病理变化。由于血液流变学改变,造成心脏负荷增加,导致全身各脏器相继受累而引起一系列临床危重症。因而活血化瘀,温通心脉已成为主要治则之一。
 
风湿性心脏病的针灸治疗
取穴:主穴:内关、足三里、三陰交、心俞;
配穴:若心悸严重者加神门、膻中;房颤加间使、华佗夹脊胸4~5;
呼吸困难加肺俞、列缺;
心动过速加厥阴俞;
心动过缓加素醪、百会;
下肢浮肿加阳陵泉;
有风湿活动加风池、大椎。
操作:以提插捻转中等感应为主,心动过缓或体质较差用弱感应(素缪用括针柄法100~200次),心动过速用较强感应,间歇动留针或静留针15分钟(背俞穴不留针),每天或隔天治疗1次,10次为一疗程。
 
疗效:共治疗19例,基本治愈10例,好转6例,无效3例,总有效率为84.2%。
 
4.3.6.2 风湿性心脏病的耳针疗法
取穴:主穴:心、神门、内分泌、皮质下。配穴:肾上腺、小肠、交感。
 

ストレッチとPNF

2018-04-30 | EBM

リンク先は、2015年2月の『ブリティッシュ・ジャーナル・オブ・スポーツ・メディスン(BJSM)』掲載の論文。
内容は「スポーツ前の高負荷ダイナミック・エクササイズのウォームアップはやったほうが良い」というものです。

「上半身のウォームアップにおけるパフォーマンスとスポーツ障害への効果のシステマティックレビュー」
A systematic review of the effects of upper body warm-up on performance and injury
McCrary JM et al.
Br J Sports Med. 2015 Jul;49(14):935-42.
Epub 2015 Feb 18.
http://bjsm.bmj.com/content/49/14/935.long
(全文無料オープンアクセス)

まず、ストレッチの歴史的には、2011年のコクラン・システマティック・レビュー「運動後の筋肉痛を防止・減少するためのストレッチング」(※1)は運動前後のストレッチングが、運動後の筋肉痛を減らすのに何の効果も無いことを指摘したことが重要です。

※1「運動後の筋肉痛を防止・減少するためのストレッチング」
Stretching to prevent or reduce muscle soreness after exercise.
Herbert RD et al.
Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jul 6;(7):CD004577.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004577.pub3/abstract;jsessionid=4ACB61D55032453784F1EB7D8F57EDBF.f01t04

2015年の『イギリス・スポーツ医学雑誌』のシステマティック・レビューは現状の証拠を検討していきます。

【スタティック・ストレッチ(Static Stretching:静的ストレッチ)】
「『スタティック・ストレッチ』は、ひろく、パフォーマンスを強める方法としては、効果的でないことが発見された」
Static stretching was found to be a largely ineffective method for performance enhancement.

※「スタティック・ストレッチ(Static Stretching)」は1975年にボブ・アンダーソンが提唱したストレッチングであり現在、もっとも一般的なものです。
(ボブ・アンダーソン著『ボブ・アンダーソンのストレッチング(初版) 』ブックハウスHD、1981年、http://www.amazon.co.jp/dp/4938335786)

【ダイナミック・ストレッチ(Dynamic Stretching:動的ストレッチ)】
 現在、サッカーなどのスポーツ領域ではからだを温めるウォームアップとして「ダイナミック・ストレッチ」が主流です。しかし、検証された2つの実験は矛盾する結果を示しており、さらなる研究が求められます。

【PNFストレッチ(PNF Stretching)】
「2つの研究が含まれ、上半身のPNFストレッチング・ウォームアップは、ストレングスの結果について何の効果も無かった」
The two included studies ,of upper body proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) stretching warm-ups found that PNF stretching had no effect on strength outcomes

「上半身におけるPNFストレッチング・ウォームアップが柔軟性に与える効果については調査した研究が存在しない、そして、上半身におけるウォームアップ・モードの効用については、効果が不明瞭なままである」
No studies investigated the effects of upper body PNF stretching warm-up on flexibility outcomes—the main reported benefit of PNF stretching—so the utility of this warm-up mode in the upper body remains unclear.

 「『PNFストレッチング(Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Stretching:プロプリオセプティブ・ニューロマスキュラー・ファシリテーション・ストレッチング)』は、1940年代に神経学者のハーマン・カバット(Herman Kabat:1913–1995)さんが理論を創始しました。ハーマン・カバット(Herman Kabat1913–1995)さんは、1932年にニューヨーク大学を科学の学士で卒業し、1935年にはノースウエスタン大学で神経学の博士号、1942年には生理学で2つ目の博士号を取得していますが、医師免許も理学療法士免許も持っていませんでした(※2)。

 1940年にハーマン・カバット博士は研究を開始し、1945年にアシスタントだった理学療法士のマーガレット・ノット(Margaret Knott)に出会います。1946年にワシントンDCのカイザー・カボット研究所の部長となり、1946年にカルフォルニア州でカイザー・ファウンデーション・リハビリテーションセンターを創設し、研究を続けます。1951年には最初のPNFセミナーを始めます。1952年には理学療法士のドロシー・ヴォス(Dorothy Voss)が研究に参加しました。1954年にハーマン・カバット博士は研究所を去って失踪し、それから1994年まで40年間消息不明となり、1995年に亡くなりました。

 1956年に理学療法士のマーガレット・ノット(Margaret Knott)とドロシー・ヴォス(Dorothy Voss)が最初の『PNF第1版』を出版します。1968年にノットとヴォスが『PNF第2版』を出版し、ここで現在のようなPNFの形ができたそうです。第2版では、ハーマン・カバット博士の考えよりも、ノットとヴォスの考え方がかなり入っているようです。
 日本でPNFは、1969年に高知リハビリテーション学院の清水ミシェル・ワイズマンさんによって紹介され、1972年に府中リハビリテーション学院のエリック・ビエール(Eric Viel)さんによって「ファシリテーション・テクニック(FacilitationTechnique:促通手技)」という名前で紹介されました(※3)。

日本のスポーツ領域でPNFは、1989年に立花龍司(たちばな・りゅうじ)さんが近鉄のコンディショニング・コーチとして野茂や吉井をPNFストレッチでコンディショニングしたことで有名になりました。立花龍司さんは、大阪商業大学経済学部を1986年に卒業、1987年天理大学スポーツ科学単位取得、同1987年ダイナミック・スポーツ医学研究所(大阪)に入所し、2年後の1989年に近鉄コンディショニングコーチという経歴です。ですから、立花龍司さんは個人的に尊敬していますが、PNFストレッチに関しては、最初は2年程度の独学のはずですし、医療資格は持っていません。

 スポーツ分野の理学療法士さんの間で人気の高いPNFテクニックですが、臨床的なエビデンスは全く無いようです。日本においても「脳卒中ガイドライン」において、PNF法や他のボバース法、ブルンスストローム法を比較していますが、PNF法がリハビリとして優れているという証拠は存在しません(※4、※5)。また、90パーセントの理学療法士学校がPNFを教えていますが、授業時間は5時間から15時間程度で、卒後教育に頼っているのが現状です(※6)。 5時間で出来るわけないやん!

 全体として、PNFは1940年から1954年というわずか14年の間に、臨床経験の無い神経学者のカバット博士が開発した理論を、(カバット博士の失踪後に)理学療法士のノットとヴォスが発展させたものです。PNFは最初の出版から60年が経ちますが、基礎理論が正しいという確証はなく、臨床のエビデンスも無いのです。PNFストレッチは、基礎研究(Basic Reseach)も臨床試験も非常に質が低いですし、他のストレッチと比較しても、優れた結果を残していません。EBMの手法で調査した限りでは、理学療法士さん達の間で、PNFストレッチが人気なのは理解に苦しむ現象だと感じてしまいます。

 あと、日本PNF学会のホームページに「1940年代の後半に、医師であるKabat博士がポリオ後遺症患者の筋収縮を高めるための生理学的理論を構築し、KnottとVossの理学療法士と一緒に開発した運動療法PNF(proprioceptive neuromuscular facilitaition;固有受容性神経筋促通法)である。」と書かれています。
http://www.pnfsj.com/pnf%E3%81%A8%E3%81%AF/

 ところが、人間総合科学大学リハビリテーション学科の学科長である秋山純和(あきやま・すみかず)教授が2003年に『理学療法科学』に書かれた論文「神経筋促通法(PNF)と筋力トレーニング」には、「Kabat博士は医師免許も理学療法士免許も持っていなかった。理学療法士であるKnot氏に協力を求めた原因かも知れない」と明記してあります(24ページ)。
https://www.jstage.jst.go.jp/article/rika/18/1/18_1_23/_pdf

どちらが本当なのでしょう?

エビデンスを調べていくと、現在の理学療法のエビデンスは「怪しい」ことだらけです。最近は、話半分で眉唾で聞いて、あとでエビデンスを検証するようにしています。おそらく、いまだにアタマの中が「メカニズム派」であり、EBM革命についていけていないのです。あと、かなり大量のウソや捏造をみつけることができます。これが故意なのか単なるミスなのかは、教えられる側、教育を受ける側には重要だと思います。

スポーツ直前に行うストレッチは、スポーツ障害予防効果は無いようです(ストレッチは長期的な柔軟性や関節可動域の改善には効果があるようです)。ウォームアップ・エクササイズはスポーツ障害予防の効果がある可能性が高いようです。
 

ーーーーーーーーーーーーーーーー
※2:「神経筋促通法(PNF)と筋力トレーニング」
秋山 純和『理学療法科学』Vol. 18 (2003) No. 1 P 23-28
https://www.jstage.jst.go.jp/article/rika/18/1/18_1_23/_pdf

※3:「 ファシリテーション・テクニック」
『リハビリテーション医学』Vol. 11 (1974) No. 1 P 29-31
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjrm1964/11/1/11_1_29/_pdf

※4:「総説  リハビリテーション医学の革新の提案  神経筋促通法の機序の回顧と反省 」
福井 圀彦,et al.
『バイオフィリア リハビリテーション研究』 Vol. 3 (2006) No. 1 P 27-32
https://www.jstage.jst.go.jp/article/brj/3/1/3_1_27/_pdf

※5:「片麻痺回復のための促通反復療法の理論と効果」
川平 和美
The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine
Vol. 50 (2013) No. 2 p. 118-123
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjrmc/50/2/50_118/_pdf

※6:「固有受容器神経筋促通手技(PNF)の学内教授活動の変遷と現状」
佐藤 仁『理学療法科学』Vol. 25 (2010) No. 4 P 483-486
https://www.jstage.jst.go.jp/article/rika/25/4/25_4_483/_pdf