指示書と看護サマリの意味

昨日は、横浜市訪問看護連絡協議会の定例会でした。

今回は、市内の医療機関の看護職と訪問看護師との交流会ということで、『地域医療を支える看護のあり方を考える～その１』というテーマでのシンポジウムでした。

市の健康福祉局からの参加もあり、シンポジストとしては神奈川県立汐見台病院の看護師長、国立病院機構横浜医療センター看護師長、悠の木訪問看護ステーション所長、大口訪問看護ステーション所長の４人により、それぞれの立場から連携にかかわるプレゼンテーションが行われました。

その中で病院連携室の立場から、指示書の依頼のされ方についてと、看護サマリについての発言があり、これに関してはかなりみなさん思うところがあるようで、ディスカッションが盛り上がりました。

病院側としては、訪問看護指示書の依頼を家族が直接医事課に持ってくることもあり、戸惑う事があるようで、いったい誰が何の目的で指示書がほしいのかが、明確に分からなかったりするようです。

介護保険以前は、訪問看護指示書は医師が必要と判断した場合に、医師から直接訪問看護STに依頼されていました。
もしくは、区役所からの相談から開始されたりしていました。

介護保険以降、高齢者に関しては多くの場合ケアマネが担当者会議などを行い、アセスメントをした結果、訪問看護の必要性を感じて依頼してくることが多くなりました。
この場合、ケアマネが訪問看護ステーションを選び、まず依頼の電話をして、訪問看護ステーションが決まった時点で、指示書を病院にもらえるようにお願いに行くことになります。

もらいに行くと言っても、家族が頼みに行く場合と、ケアマネが頼みに行く場合と、ステーションからもらいに行く場合とあり、たぶんこのばらばらな依頼方法が病院にとって混乱を招いたりするんじゃないでしょうか。

うちの場合は、ケアマネの話を聴いて訪問看護が必要だなと感じた場合、私が通院先の病院連携室や医師に電話をして『こういう理由で訪問看護の依頼がありましたので、指示書をお願いできますか？』と言って頂く事が多いです。

でも、あまり連携した事が無い病院だったり、通院が直近である場合は、ケアマネさんを通して患者さんの御家族に指示書を出してもらえるかどうか直接主治医に聴いてもらうようになります。

どういうルートで行っても、なかには『訪問看護？そんなの必要ない！』と言われて出してもらえない事もありますが、状況から行って必要だと思ったら、違う手立てを考えます・・・。（他にかかっている先生がいればそちらで書いて頂くか、なければ近医のホームドクターにお願いしてりします。）

病院から出るはずだったものが逆になっていて、ルートがばらばらだったりするので、訪問看護の必要性自体が主治医に通じないことになるのですね。
でも、社会のシステムが変わったのだから、あまり偏屈に『俺は認めない。』とか言わないで、ちゃんと話を聴いてもらいたいものですが、依頼する側も「どういう事に困っていて、生活や療養上こういう援助が必要なので、指示書を下さい。」と言うように、目的を明確にしないとおへそが曲がっちゃう先生もいるので、注意が必要ですね。

また、先生によっては、「○○訪問看護ステーションしか使わない！」と言う先生もいますので、先生の意見もちゃんとケアマネさんは確認しておいた方がいいと思います。

それから看護サマリ。

本来看護サマリとは、看護師から看護師への医療情報提供であって、病状や身体状況、療養上の問題点や継続すべき看護、医療処置などを書き込んだ機密事項になります。

医師同士のやりとりをする診療情報提供書を、ケアマネや家族や看護師が勝手に開けたりしないように、看護サマリも本来看護師から看護師への個人情報満載の機密文書なので、ケアマネさんと言えども、途中で開けることはできません。

でも、ときどき家族が預かってきた看護サマリをケアマネさんが開けて、自分が原本を持ってコピーを渡したりする事があると聞きびっくりしました。
あくまでも、看護サマリは看護師間の書類です。
受け取った看護師が確認して、十分その意味を理解して、ご家族の了承のうえでケアマネさんにコピーするなり、要点をお伝えするべきものだと思います。

入院時には訪問看護からもサマリを送りますので、退院時にも頂きます。
この書類には、私たちには文書料が１円たりとも入りませんが、ケアマネさんが病院へ入院時に在宅の情報提供を行えば医療連携加算がとれるんです。

私はケアマネも訪問看護もしているので、患者さんが入院すると両方書くわけですが、内容は明らかに分けています。

看護サマリは、医療的な情報を中心に、療養上の問題点であったり、身体状況であったり、内服の状況であったり、本人・家族の病状への受け止めであったり、排せつ方法であったりします。
その上で、継続されるべき看護支援などを申し送ります。

ケアマネとしての情報提供は、主に生活上の問題点やん現在の生活リズム、日常生活上の問題点と現在のサービス利用状況やその受け止めなどを中心に書きます。

ですから、本来ケアマネさんにもケアマネさんあてのサマリが必要なのだと思います。

病院がわからは「今のところケアマネさんに渡す文書の形式が無いので、看護サマリを渡してしまいます。」と言う返事が返ってきました。

これが看護サマリをめぐるトラブルのもとになっていると思うのです。

それぞれの専門分野からの申し送りですし、診療録にも綴じられる看護サマリは、まず看護師に渡してほしいと思っています。

その上で、連携上必要であるということで患者さんの同意を前提に、各サービスで共有し合えば何の問題もならないですよね。

場合によっては、看護サマリを見て、あまり全体像を理解しないでプランの中に組みこんでしまって、違う方向に行っちゃう事もありえるので、それぞれの専門職の見解を確認する意味でも、ケアマネさんが持って行っちゃう事のないようにしてほしいものです。

今後は病院へも、ケアマネさんへのサマリを作ってもらうという働きかけは必要ですし、そのさいケアマネとしては、どんな情報がほしいのかを検討して、こういう事が知りたいという原案を作って見るくらいの動きが必要だと思おいます。
うちではそういう事はありませんが、サマリ争奪戦みたいな事をやっている人達もいるみたいなので・・・。

短い時間の中で、この話が長引いてしまい、看護師だけれどケアマネ専任だという人の参加もあったので、かなり意見が飛び交いました。
これをうけて、健康福祉局の皆様も、「現場の生の声を聴く事が出来た。今後の行政での関わり中で参考にしていきたい。」と言ってくれました。

ケアマネさんからもきっとこれに関しては、様様な思いがあるんじゃないかと思います。

私も、この件に関しては西部訪問看護連絡会に持ち帰り、病院も交えての課題にしたいと思っています。
うちの連絡会は、病院連携室、区役所、ケアマネット代表も参加していますので、地域でケアマネサマリの作成なんかも面白いんじゃないかとおもいます。

っていうわけで、長かった一週間やっと終わりました。

あまりにいろんな問題があって、かたずけなければならない書類も山積みです。

さらに、講演依頼や事例発表も重なって、原稿もいくつか作らないといけないのに、人出もないので全く身動きぜきません。
こんな状態がいつまで続くのか、私がどこまで持つのか・・・

必用なことは進まないのに、どうどうめぐりで時間を取られ、今日は過呼吸になるかとおもいました。紙袋常備しないとね。

本来の業務にに専念できるよう、神様仏様だれか救いのナースをお与えください。