万年人手不足

この業界、万年人手不足で看護師さんは金の卵状態です。

大きな病院の人事担当者は、地方の看護学校まで青田刈りに出かけ、結構な支度金を積んで勧誘するなんて話も聞いたことがあります。

そんな現状をビジネスに変えて、医療職の就職斡旋会社がひっきりなしに電話をかけてくるし、お金あげるから転職しよーよ！みたいなCM作ったりもしています。

おかげで、働きながら他のもっと条件のいいところはないかなーと待っているNSは結構いるのかもしれません。
登録しておけば、好条件で支度金までつけて話を持ってきてくれるわけで、売り手市場のこの業界では結構な登録数になるんじゃないかと思います。

でも、でも・・・
うちが求めているのは、訪問看護をやりたい人なわけで、優先順位が好条件一番の人では、たぶん難しいと思うのです。

そこで求められるのは、スキルはもとより強い志なわけです。

訪問すれば１対１で向き合わなければならないし、そこに正しい知識と経験とスキルがなければ、患者さんを危険な方向に導く可能性もあるし、深く傷つけてしまう可能性だってあります。

でも、それを恐れて向き合えないのであれば、これはもう訪問看護はできません。
怖い怖い、わからない、不安、自信がない。
では済まないのがこの仕事です。

それでもなぜ、この現場で頑張っている訪問看護師がいるのかといえば、それは魅力的だからです。
たくさんの出会いのなかで得られる、熱い思いであったり、深く考える時間であったり、看護をするという喜びであったりするわけで、その場所が在宅にあることで、その関わりはさらに患者さんを取り巻く人々にも広がっていくからです。

なーんて理屈っぽくなりましたが、要するに訪問看護をやってみたい！やりたい！という人が欲しいのです。
斡旋会社は一度利用しましたが、やはり短期で止められてしまい、もう二度と使う気にはなれません。
人を介してではなく、自分で扉をたたいて欲しいのです。
訪問看護がやりたくて扉を自分で叩いた人で、訪問看護が嫌いになった人は今までうちの職場ではいませんでした。
うちを退職しても、どこかで訪問看護を続けています。

訪問看護がやりたい人、手を挙げてくださいな。

孤独の受け止めは人それぞれ

ひとりで暮らすこと、ましてや一人で死ぬことはどれほど不安なのだろうか。
絶対に怖いし、不安だし、さみしいに違いない・・と、ついつい思ってしまうのだけれど、最後まで一人の方が楽な人だっている。

うん十年前、私は6年ほど一人暮らしをしていて、そりゃあ、気は楽だったし今から思えばストレスなんてほとんどなかったように思える。
でもその間に恋人と別れたりして、一人の生活が続くに連れて「私って悲しいほど自由だわ・・」なんて浜省の歌の題名を自分のテーマにして自虐ネタにしていたりした。
つまり私には、到底一人で死んでいくなんて事はできっこない。

これまでだって、何人かの独居の方のお見取りもしてきたけれど、みなヘルパーさんが入っていたり、近所の人が顔を覗かせてくれたり、縁者が来てくれたりしていた。

でも、看護師と医師以外は来て欲しくなくて、ずっと一人でフラフラになっても洗濯したりタバコを吸ったりしていて、毎日吐血や下血をしても、放っておいてほしくて、看護師にも用が済んだらとっとと帰って欲しくて・・・そして一人で逝ってしまった人がいたときに、最後が一人は悲しい話ではないのだと納得した。

もちろん不安はあったと思うけれど、それよりも一人でいることを選んだのは、やっぱりひとりが良かったのだろうとしか思えない。

選択肢はいっぱいあったし、経済的にも問題はなかった。

ただ、頼れる人はいなかったのだと思う。

誰かに委ねるということは存外難しくて、赤の他人に特に体を晒すことや、家の中で活動されることは、やはり抵抗はあるのだろう。
突発的に倒れて亡くなる場合は別として、これから近い将来の死に方を考える時に、なかなか選択するのは勇気がいるとは思うのだけれど。

そうは言っても、私なんて入院中は恥ずかしいより痛いほうがずっと勝っていて、座薬は毎晩お願いしていたので、これも気力の問題なのかな・・。

などなど、いろんな過去を背負って生きてきた人と縁あって出会って、その人の最後の時間そばにいさせてもらう仕事をしていると、毎回色々と考えてしまう。

先日100歳近いおばあちゃんが、いよいよ老衰で危ないという時に、ふと目を覚まして「お迎えが来たけど、断っておいたよ。」と言って笑った。
それから、おばあちゃんは何日もあちらとこちらを行ったり来たりしているけれど、いまだに頑張れているのは、基礎体力なのか気力なのか、家族の力なのか・・。
本当にすごいことだと思う。

ちなみに、先日在宅皮膚科勉強会で管理栄養士の先生がこんなことを話してくれた。
「高齢者は糖はほとんど使わないのよ。よく寝たきりの人でやせ細っていて、食事も取れず点滴もろくにしていないのに、ずっと頑張っている人がいますよね。
あれは、ケトンを使っているんです。だから高齢者に糖はいりません。炭水化物はいらないからタンパク質と脂肪が大事！」

みんなで顔を見合わせて納得。
なるほど－。目からウロコが・・。

日野原先生も食事で炭水化物はほとんどとっていないのだそうです。
そしてステーキを食べて今日も元気。

話が飛んでいるけれど、老衰と言われる域に達すると、死は悲壮感が薄れ、大切な儀式のような、どこか優しい時間のなかに置かれているような気がするのは私だけなのか・・。


死を前にすると、たくさんのことを考えてしまいます。

在宅CVポート管理のおさらいをしてみた。

先日あまり関わりの少ない病院から、在宅IVHの患者さんをお引き受けしたときのこと。
初回訪問に伺って、ルートと針の差し替えをしようとして物品を確認していたら、フラッシュ用の生食が見当たりませんでした。

ご家族に聞いても、これが全部ですとのこと。
しょうがないので、その日はルートの液を針に満たして刺し替えをして帰りました。

すぐに病院連携室に連絡し、フラッシュ用の生理食塩水がなかった旨を伝えると、連携室のナースは「それは必要ですか？今までどこのステーションにお願いしても言われたことがなかったですが・・」とのお返事が・・。
うーむ・・

これって私がおかしいの？

いやいや、そんははずはない。
近隣の病院からは、必ず生食は頂いていますし、第一フラッシュしないのはおかしいですよね。
いろいろ調べてみても、やはり針は生食でプライミングしてからポートに刺し、逆血確認してフラッシュしてからルートに接続でいいはず。

よくよく聞くと、まだ配属されて短いとかで、特に大きな病院ではポートの差し替えはドクターがするそうなので、よくわからなかったようです。
お願いをして次の受診時にはちゃんと持たせてくれました。

それにしても、ほかのステーションさんはどうしていたのかなぁ・・。

これでやれって言われればそれでやるのか、黙ってどこからか調達していたのか、なんで黙ってやっていたのかが一番の不思議でした。

うちの新人さんも臨床にいたのがだいぶ昔で、日進月歩の医療処置は不安です・・。と言っていたので、急遽株式会社メディコンさんにお願いして、ポート管理の勉強会をしてみました。

ポートは一般的にほとんどの場合鎖骨下に設置します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
皮下にこんな感じで埋め込まれているわけですね。

このまあるいポートの中心部にセプタムと呼ばれるシリコンゴムの部分があって、このシリコンゴムの下が薬液を注入するための空洞になっていて、そこに針を刺すわけです。

ポートからは鎖骨下静脈にカテーテルがつながっていて、このカテーテルの先端部がオープンエンドカテーテルかグローションカテーテルかによって、管理方法が違ってきます。

先端をスパンと垂直に切っただけの筒状のカテーテルをオープンエンドカテーテルと呼び、このタイプはカテーテル内で血液が固まりやすいのでヘパリン生食を充填することで血が固まって詰まることを防ぎます。
一方、先端は閉鎖していて側面に切込が入っており、注入するときと吸引するときに弁のようにスリットがひらくものをグローションカテーテルといいます。
これは注入、吸引時以外は弁が閉鎖しているため血液が固まって詰まることがないので、生理食塩水の充填だけで大丈夫です。一般的にはこのカテーテルが多いように思います。

ポート自体も逆流防止弁があるものとないものとがあり、逆流防止弁のあるタイプのポートで逆血をしようとすると弁が壊れることがあるので、どのタイプのポートが入っているか、カテーテルは何を使っているかは、事前の確認が必要ですね。
ただ、一般的には逆流防止弁のないタイプのポートとグローションカテーテルを使っていることがほとんどなので、手技としては穿刺時には軽く逆血を確認後フラッシュを必ず行うことが必要です。
ネット検索すると、逆血を確認したピストンは、血栓を押し込まないよう新しく交換するというものがありましたが、在宅では抗がん剤を注入するわけでもないので、うっすら逆流が見られたら、そのまま押していいとのことでした。
また、この時のフラッシュはパルシングフラッシュといって、生理食塩水を数回に分けて注入をします。これは、カテーテル内で乱流を起こし洗浄力を高めるもので、この方法でフラッシュを確実に行うことで閉塞を予防することができます。

そういうわけで、必ず針を交換するときには生食ピストンを針に接続してプライミングをし、穿刺後は逆血確認、パルシングフラッシュ後にルートを接続します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　

ちなみに、ポート用の針もたくさんありますが、最近多いのがメディコンのヒューバープラスノンコアリングニードルです。
これは、針刺し事故防止のため、抜針時に両翼をつまみながら抜くことで、自動的に針が折り畳まった翼の中に収納されるものです。

でも、これ今まで大嫌いだったんですよね。
なんというか、穿刺時も抜針時もうまく力が入らなくて、すごくやりづらく感じていました。
でも、どうやら正しい持ち方がわからなかっただけみたいです。
持ち方の説明書もいただき、みんなで実際デモを行い納得しました。


まあ、現実的には人それぞれ体の状態も皮下脂肪の量も違い、固定方法も個別に考える必要がありますが、とにかく一度初心に戻って振り返るのも必要ですね。

病院と違って、新しい機器が入るたびに説明してもらえるわけではありませんから、追っかけ勉強しないとついていけなくなりますね〜(^_^;)

そうそう、在宅皮膚科勉強の今年のお題で「褥瘡の栄養管理」がとても面白くて目からウロコでしたので、また近いうちにご紹介しますね。
それではこのへんで。

ご無沙汰ですが、せん妄のこと。

ブログの更新を忘れているわけじゃやないけれど、書かなくちゃ！って言う強迫観念は薄れて、ずっと放置していました。
マイペース、マイペース。

９月１日から仕事に復帰して、結構辛いんじゃないかと思いきや、一日お仕事しても横になりたいとか、痛いとかいうのは全くありません。今のところ・・。

で、１日から初回訪問をして普通の訪問も入れて、すでに新患さんの相談が毎日のようにあるのは、ありがたいやら焦るやらの日々です。

そんな中でも、ポートのフラッシュをめぐり？？？という事が有り、サイドお勉強をしなおそうじゃないかと、来週の勉強会も企画しました。

そして、昨日は近くのクリニックで「せん妄」のお勉強会があり、参加してきました。

主催はめぐみ在宅クリニックですが、講義は岡山大学のせん妄対策チーム精神科リエゾンチームの皆様方です。

今回は、がんターミナル期のせん妄にどうアプローチをするかというものでした。
DVDを見てから「せん妄」とはどういうものか、認知症との鑑別、薬物療法の簡単な講義をうけ、お休みを入れてグループごとにアプローチ方法をロールプレイでやってみるというものでした。

グループは3人ずつ、患者家族役、医療者役、観察者になって交互に体験するというものです。


実際、せん妄と認知症とどこが違うか言ってみてといわれると、ちょっと言葉につまる私でしたが、なるほどすこしですが理解できましたので、復習がてら簡単にまとめてみます。


せん妄は、何か原因があって、注意障害や意識障害があらわれます。
通常は短期間で、日内変動があり、時に幻覚があったり、意味不明の行動をとって家族を驚かせます。

昨日まで普通だったおじいさんが、まるで夢遊病のように「家に帰らなきゃ」などと言って外に行こうとしたり、壁に虫が這ってるなどと見えないものが見えたり、日にちがわからなくなったりします。
昼夜が逆転も多く見られ、夢うつつの「寝ぼけた」状態と言われています。

よく入院した夜から急に不穏になって、壁におしっこをしようとしたり、会社に行くと言って点滴を引き抜いたりしたひとが、自宅に帰るとケロリと治ってしまったりすることがありますよね。これも典型的なせん妄で、環境の変化や不安な医療行為を除去して治ったということですね。


評価ツールはたくさんあって、ネットで「せん妄・評価ツール」でたくさんヒットしてきます。
中でも、福島大学の先生のPDFはすごくわかりやすかったので、見てください。

せん妄の評価のポイントは
１．日にち・場所の障害（見当識障害）がある。
２．単語の再生の遅延がある。（たとえば、「梅・車・はさみ」を繰り返させて、しばらくあとからもう一度聞いても繰り返せなかったり、なかなか出てこなかったりする。
３．計算の障害　　100から７を順番に引いてください。ができない。

脳波を取ると、徐波と呼ばれる特殊な波形が出ます。


認知症の場合は、時間をかけて潜在性に進みますが、せん妄は数時間から数日のあいだで原因を除けば消失します。
認知では近時記憶障害であり、せん妄では注意集中困難となります。

また、せん妄の中でも過活動型せん妄と低活動型せん妄、混合型せん妄があり、低活動型せん妄はしばしば見落とされます。
ターミナル期の患者さんに多く見られるせん妄は、低活動型せん妄なのだそうです。

せん妄は引き金となる直接因子と起こりやすい素因である準備因子、促進・遅延化させる促進因子が有ります。

準備因子としては、高齢で認知機能障害が有り、重篤な身体疾患があり、頭部疾患の既往や過去にもせん妄を起こしたことがあるなどです。
こういう因子を持つ方に、不用意に睡眠薬などを投与することでせん妄を引き起こすことがあります。
このため、せん妄ハイリスク患者のための睡眠導入が必要となります。

直接因子は①身体疾患　②薬剤　③手術で、オピオイドも注意が必要です。

促進因子としては、痛みや拘束や脱水や苦痛などで、精神的な不安や抑うつからも促進されます。
また、手術室や入院、場所の変化、明暗、騒音なども要因となり、不眠や睡眠障害も因子の一つです。

これらの因子をなくしていくことだ第一の治療であり、原因を見極めて環境を変えたり、もとの病気の治療をしたり、上手な声かけをするだけでもおちついたりします。


たとえば、昼夜逆転して昼にウトウトしても、昼に寝かせるのではなく、昼夜のメリハリを付け、昼は明るくして日時のはっきりわかるカレンダーや時計を置き、何気なく日付や時間を意識つけたり、よるは真っ暗にせず足元の明かりをつけて、自分が今どこにいるかをわかるようにしておくなど、意識の混乱がないような環境を作ることも大切です。

また、医療的には血液検査などで、電解質以上や代謝異常がないかなど、意識障害をきたさないような管理が必要になります。


それでもひどい時には有効な薬剤がありますので、内服や場合によっては注射でも治療できます。薬剤名に関しては、ここでは書きませんが、レセプトが通るもの通らないものがあるし、病気によっては使えないものもありますから注意が必要だそうです。

そういうお勉強を聞いたあとで、家族がせん妄状態となり、「頭がおかしくなったのではないか？」と不安がる家族に、ちゃんと説明して安心させることができるような練習・・ということで、ロールプレイをやってきました。

みんな役者でさながら家族の不安と驚きを表現していましたよ。(^_^;)
もちろん、医療者役もどうしたら分かり安く理解していただけるかと、パンフレットを見せたりしながら、短いドラマを演じていました。

半日かけての勉強会でしたが、岡山大学の精神科チームの先生方は、とても謙虚でしかもハートの熱い先生方でした。