精神障がい者の一般救急医療について

まずは満を持して出たと思われる以下の毎日新聞の記事（２０１０年１２月２６日朝刊）
をご覧下さい。

リンク切れになると困るので一応引用しときます。＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

救急搬送：統合失調症患者、腸閉塞に　受け入れ先なく死亡　救急隊、１３病院に要請

　◇東久留米で昨年２月
　東京都東久留米市で昨年２月、体調不良を訴えた統合失調症の男性（当時４４歳）が救急搬送されずに腸閉塞（へいそく）で死亡した。救急隊は２時間半にわたり受け入れ先を探したが、１３病院に受け入れられず搬送を断念した。「精神科などの専門医がいない」「病床がない」などが病院側の理由だった。高齢化や自殺未遂で精神障害者が身体疾患にかかるケースが増えているが、両方の症状を診られる病院が少ないため搬送が難航している。精神と身体の合併症患者を受け入れる体制の不備が浮かび上がった。（社会面に「こころを救う」）

　◇心身合併症、減る受け皿
　男性の家族が情報公開請求して開示された東京消防庁の記録や家族の証言によると、男性が死亡するまで次のような経緯をたどった。

　昨年２月１４日（土）２０・００すぎ　男性が母親に「具合が悪いから医者に連れていってくれる？」と訴える。病院は医師などの配置が手薄な休日・夜間体制

　２１・５５　母親が１１９番通報

　２２・００ごろ　東久留米市消防本部（現在は東京消防庁に編入）の救急車が自宅に到着

　２２・４０　母親の呼びかけに応答なし。救急隊員はすぐに生命にかかわる重症ではないが、意識障害があるとみて２次救急医療機関への搬送が必要と判断。自宅前に救急車を止めたまま内科や脳外科がある救急病院に対し、両親から聞いた本人の病歴を伝えた上で、受け入れを要請する電話をかけ始める

　翌１５日（日）１・１０　１３カ所目の病院に受け入れを断られ、搬送を断念。救急隊は容体に変化がないとして３次救急医療機関には受け入れ要請せず、男性を自宅へ運び入れる

　９・００ごろ　母親が同じ消防本部に「病院を探してほしい」と連絡し、消防も探したが見つからない。その後、父親が男性の通院先の精神科病院へ行き、治療を頼んだが「休日で対応できない」と断られる。両親はほかに２カ所の病院に電話で受け入れを依頼したが、これも断られる

　１４・００　男性の心臓が動いていないことに気づいた両親が１１９番通報したが、すでに死亡。大学病院での解剖の結果、死因は腸閉塞と判明

　東京消防庁の記録によると、救急隊員が受け入れ要請した１３病院の内訳は▽総合病院５▽大学病院４▽精神科病院３▽都立病院１。断った理由は▽「専門外」（精神科などの専門医がいない）５▽理由が不明確な「受け付けられず」４▽「満床」４－－だった。

　このうち要請記録が残っていた２病院が取材に応じ、当時の状況を説明した。

　多摩地区の精神科病院は救急隊が連絡した患者の容体から「脳などの疾患が疑われる」と判断。検査設備や医療機器がないため受け入れを断り、検査ができる他の病院へ運ぶよう頼んだという。

　多摩地区の大学病院は救急隊から連絡があった時、すでに他の救急患者の治療をしていた。「対応できるベッドが空いていなかった」という。

　このほか複数の病院が今回のケースではなく、一般的な事情を説明した。総合病院や大学病院によると▽休日や夜間はスタッフが少なく、治療後も目が離せない精神疾患に対応するのは困難▽当直医が精神障害者の診療で苦労した経験がある－－などの理由で受け入れられないという。【江刺正嘉、奥山智己、堀智行】

　◇総合・大学病院の精神科病床、報酬低く撤退相次ぐ
　精神疾患患者も含めた搬送困難例を解消するため、東京都は昨年８月末、救急隊が受け入れ先の２次救急医療機関を見つけるまで２０分以上かかるか、５カ所以上断られた場合を「選定困難事案」とし、地域ごとに指定した病院が患者の受け入れを調整したり、自ら受け入れに努める「東京ルール」を導入した。

　都によると「選定困難」に該当したのは今年１０月末までの１年２カ月間で１万４１０５件に上り、うち精神疾患や薬物中毒が理由になったケースは１７６６件で全体の１割を超えた。

　東京消防庁の担当者は「東京ルールで改善された面もあるが、合併症になった精神障害者の搬送が最も難しい状況は変わっていない」と話す。精神疾患患者の多くは暴れたりせず、救急隊は総合病院や大学病院でも受け入れが可能とみている。

　一方、総合病院と大学病院の精神科病床は一般診療科より診療報酬が低く病院経営を圧迫するため、全国で年々削減されている。０２年に２万１７３２床（２７２施設）あったのが０７年には１万９１０３床（２４８施設）と１２％減った。

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　■ことば

　◇２次救急医療機関
　入院が必要な救急患者に対応する医療機関。交通事故や脳卒中などで命にかかわる患者は３次救急医療機関（救命救急センター）で入院治療する。精神障害者は自覚症状が乏しかったり、正確に伝えられないことが多いため、２次救急医療機関への搬送後、重篤と判明することもある。

統合失調症：総合・大学病院の精神科病床　撤退相次ぐ

　搬送困難例を解消するため、東京都は昨年８月末、救急隊が受け入れ先の２次救急医療機関を見つけるまで２０分以上かかるか、５カ所以上断られた場合を「選定困難事案」とし、地域ごとに指定した病院が患者の受け入れを調整したり、自ら受け入れに努める「東京ルール」を導入した。

　都によると「選定困難」に該当したのは今年１０月末までの１年２カ月間で１万４１０５件に上り、うち精神疾患や薬物中毒（大半は過量服薬による自殺未遂）が理由になったケースは１７６６件で全体の１割を超えた。

　東京消防庁の担当者は「東京ルールで改善された面もあるが、合併症になった精神障害者の搬送が最も難しい状況は変わっていない」と話す。精神疾患患者の多くは暴れたりせず、救急隊は総合病院や大学病院でも受け入れが可能とみている。

　一方、総合病院と大学病院の精神科病床は一般診療科より診療報酬が低く病院経営を圧迫するため、全国で年々削減されている。０２年に２万１７３２床（２７２施設）あったのが０７年には１万９１０３床（２４８施設）と１２％減った。



こころを救う：精神疾患、１３病院受け入れられず　救えた命では


息子の遺品の音楽テープを聞く母親＝東京都東久留米市で２０１０年１２月１４日、武市公孝撮影

　◇遺族「どうして心の病というだけで」　精神科あるのに－－「専門外」とも
　「心の病を抱え、今は苦しまずに逝ったことが幸いだったと思う」。１０月下旬、東京都東久留米市で精神疾患を理由に救急搬送できずに死亡した男性（当時４４歳）の自宅を訪ねた。「救えた命だったのでは」。私たちの問いかけに父親（７７）と母親（７１）は当初、報道されるのをためらった。あの日からまもなく２年。表札には長男の名前が残る。２０年間、病に悩んだ息子の死をどう受け止めればいいのか。両親の心は揺れ続けてきた。【堀智行、江刺正嘉】

　０９年２月１４日夜から１５日未明。東久留米市の住宅街で救急車が赤色灯を回しながら立ち往生していた。いつになっても受け入れ先の病院が見つからない。搬送をあきらめ自宅に戻すことになった。「大丈夫よね」。母親には長男が眠っているように見えた。だが救急隊員は「命の保証はできません」と告げた。

　母親が長男の異変に気づいたのは２３歳の時だった。アルバイトから帰ってくると突然母親に食ってかかった。「なんで後をつけてくるんだ」。おとなしい性格で、口げんかした記憶もない。心配した両親が精神科病院を受診させると統合失調症と診断された。

　「おれ、早く治さないと」。長男は担当医の勧めで事務の仕事にも就いた。だが薬を飲むと頭がもうろうとし、欠勤が増えた。薬を抜き仕事を続けたが、今度は幻覚や妄想に悩まされた。精神科病院へ入退院を繰り返し、１０回以上転職した。３０代半ば過ぎから「もう死にたい」と言い出した。

　救急出動から３時間半がすぎた１５日午前１時半。救急車から降ろすと長男が一瞬、目を開けた。「お兄ちゃーん」。母親が呼び掛けたが返事はない。こたつの脇に布団を敷いて寝かせ、見守った。小さい頃はリレーの選手。優しくて、自慢するくらい頭もいい子。「経理の資格を目指し一生懸命勉強して、結婚もしたかったろうに」。意識が戻らないまま息を引き取ったのは、その約１２時間後だった。

　１回目の命日を過ぎた頃から、両親は気持ちに折り合いをつけようとしてきた。「難しい病気だったから私たちが先に逝って息子が残ってもかわいそうだった。最後に親孝行したのかも」。取材の申し出は、その思いをかき乱すことだったのかもしれない。だが再び訪れた時、母親が言った。「寝る前にお兄ちゃんを思い出さない日はない。お父さんも必ず、仏壇のかねを２回たたいて布団に入る。口には出さないけど悔しいと思う」

　１２月中旬、両親は消防の担当者から救急搬送の経緯を聞き驚いた。受け入れ要請したのは有名な大学病院や総合病院ばかりだった。精神科があるのに「精神は専門外」と断った病院もあった。

　「どうして心の病というだけで診てもらえなかったのか。息子の命はそんなに軽かったのでしょうか」

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　情報やご意見をメール（t.shakaibu@mainichi.co.jp）、ファクス（０３・３２１２・０６３５）、手紙（〒１００－８０５１毎日新聞社会部「こころを救う」係）でお寄せください。

引用ここまで＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊



まず、こういうことがおきてしまうのは精神障害者の受け入れの問題やシステムの問題もあるだろうが救急現場の志の問題でもあるとおもう。
自分たちが、その患者を断ると後が無いと分かっている地方の大病院では、どんな患者さんでも、ベッドが満床でも受け入れようと努力をする。それが技術や体制をもつものの責任である。と教えられてきた。（どうしても無理ならシステムの問題である。）
また地域の救急隊とも普段からコミュニケーション（ICLSやJPTEC、飲み会などを通じて）をとっている。
だから救急隊が救急車でできることよりは、どんなに何も無く何もできない病院でもできることはいろいろあるはずだから、とにかくいったんは受け入れて、そこでできる診断や治療をして高次の医療機関へつなぐというリレーをしようということにならないのが不思議だ。
さらに救急車が患者を救急隊の判断で自宅へおいていくというのはあり得ることなのか？
そして何故、3次医療機関への搬送をおこなわなかったのだろうか？精神障がい者だからといって軽くみられたのか？

こういうことがおきるというのは自分には信じられないことで、都会はつくづく恐ろしいところだと思う。
たくさんの病院が林立する都会だと他の病院が受けてくれるという油断がおきてしまうというのもあるだろうし、それぞれの病院で専門性がわかれてしまい複数の問題を抱えた患者（特に精神疾患の合併）は、救いの手が差し伸べられず不幸なことになってしまうのだろう。
もっとも名古屋圏の病院では初期研修からの医師の教育や、連携が上手くいっており、断る文化というのがなくこういうことはおきづらいのだということも聞いた。（どうなんでしょう？）

次に精神疾患をもつ患者の身体合併症の救急についてではあるが、たしかに合併症をもつ精神障害をもつ患者を診たがらない気持ちは分からないではない。

精神障害をかかえる方が手術や処置をうけるときは、なじみの精神科の看護師さんがつきそったりするし、必要に応じて鎮静をしたり。確かにいろいろ手間がかかることもある。

しかし、この人は慢性期であり、家で生活できていた人であり、身体疾患での受診なのであるから普通にたんたんと診療すればよいのである。精神科が無いからと言って断るのはおかしい。

精神障がい者（行動や意思決定にも支援を必要とする人たち）に関する医療を提供するというのは確かにいろいろ難しい面がある。
精神科をもつ総合病院、特に精神科病床をもつ総合病院というのは減っているし、総合病院で働きたいという精神科医師は少ない。

精神障害というのは、まず支援をうけるところに支援が必要な人たちであるから、精神科医などが間に入りプライマリケアを担わざるを得ないのは仕方が無いことなのかとも思うが、この辺りに関してのスタンスは精神科医の間でもいろいろだ。

「本来の精神医療をやりたい人は単科の精神科病院やクリニックに行くはずで、総合病院でのこって精神科をやっているのは変な医者ばかりだ。」なんて発言が精神科医からも聞かれるくらいだから・・・。

そりゃ身体疾患の合併の無い患者（高齢者ならそんな人はいないだろう）だけを相手にしたり、完全予約制の優雅な医療だけでいいならやりたいよ。（そういうのも必要だろうけどね。）

精神疾患をもち、すぐに救急車をよんで病院へ来てしまう患者と言うのはどこの病院にもいると思うが、これも手厚く関わり不安を取り除いていけば確実に減らすことができる。

精神疾患の患者は、長年向精神薬を飲んできた方など痛みなどの身体感覚が鈍っていたりすることもある。自分の経験では尿を６lくらいためて水腎でパンパンになっていたり、S状結腸の捻転でレントゲンでコーヒービーンズサインが見えるような状態でもほとんど痛がらなかった人を知っている。

こういった特殊性もあるから救急医療（いわゆる精神科救急とは別の一般の救急）に精神科医が関わることも意味はあるだろうともおもう。


以前いた病院では、当然救急外来の担当医が精神疾患の患者もまずは診ていたが、いまの病院では一度でも精神科にかかった患者は最初から精神科がよばれるような空気があり大量服薬などは精神科医が最初から呼ばれて胃洗浄からおこなうことになっている。（いいのか？）
もっとも精神科の若手医師が多かったこともあり、一時は全科の当直の2日に1日は精神科医だったりもするような状況だったので、体制的に仕方ないと思う面もあるが、患者さんに対して、どうせプシの人でしょと軽くみる態度は気に入らない。

精神障がいがあったら、まともな医療が受けられないのか！と思う。

酔っぱらいの喧嘩での顔面の裂創で当直医師が「まず、精神科の先生をよんでみてもらってください。」といって呼び出しがあったのはさすがに怒ったが、認知症の人が具合が悪いといって来たときに普段の様子が分からないからまず精神科医にみてもらって、といって一通りみたら肺炎や心不全や他の薬の副作用など身体疾患だったことなどはしばしばある。

そういう精神障がいを抱える患者さんに対する態度に対して腹の立つこともあるが、分からない人には分からないのだと諦めの気持ちでもある。

そういう意味で初期研修医が精神科をローテートするようになったのは良いことだと思う。
文化がかわり理解が広まれば良いなと願っている。