こぶた部屋の住人

訪問看護師で、妻で、母で、嫁です。
在宅緩和ケアのお話や、日々のあれこれを書き留めます。
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在宅の褥瘡について、あれこれ考える。その2

2015-02-14 23:53:39 | 訪問看護、緩和ケア
明日書くといったからには書かねばなりません。
今日は、夕方から3時間半に及び防災の初動シュミレーションを区役所でやっていて、これもなかなか考えさせらてたのですすが、今日はやはり在宅褥瘡の続きです。

うちはラッキーなことに、開所当時から素敵な腕のいい皮膚科医と連携できていて、この18年相当数の在宅の褥瘡患者さんを治癒の方向に持っていくことができました。
とはいえ、どうにもならない終末期の褥瘡や、在宅での限界例などもありました。

また、いろいろな患者さんの褥瘡と向き合う中で、主治医や皮膚科医の同意や協力もあって、随分といろんなことを試させてもらったし、新たに導入させてもらったものも多くて、本当にありがたい環境にあったと思います。

在宅の褥瘡で一番多いのは、仙骨部で、ついで大転子部、踵、腸骨部あたりに多く見られるようです。

ではなぜ仙骨部が多いかといえば、上向きで寝ていた時に、一番体重が係る部分だからです。そこに、おむつを使用していると、便や尿で汚染されますし、そのおむつをなかなか変えられなければ蒸れとかぶれであっという間に褥瘡となります。
一般的には、ここで「体位交換をしましょう。おむつ交換を豆にしましょう。」になるのですが、ここで体を引きずったり、おむつを無理やり引き抜いていたりすると、良くなるどころか、褥瘡の周囲の皮膚の下に断裂が起こって、ポケットと呼ばれる状態になります。

この原因であるズレや圧迫、湿潤環境をそのままにしていくら外科処置をしても、どんどん褥瘡が拡大していき、どんどんポケットが広がっていくわけです。

ですから、布団の人はベットにして高機能タイプのエアマットを導入したり、ポジショニングを工夫したり、入浴や洗浄などで皮膚の清浄を図ったり、おむつ交換を頑張ってもらったりと、一つ一つ環境因子を改善方向に持っていきます。

ですが、これがうまく行く人ばかりとは限らないのが在宅です。

介護者の状況によっては、1日に1回しかおむつ交換していなかったとか、数日に1回しかしていなかった人もいて、びっくりしたりします。

いくらデブリをしてお薬を塗っても、そのガーゼの上からおしっこやうんちが付いたままになれば、そりゃあ屎尿便パックにしかならないので、良くなるわけもありません。

ここ近年、ガーゼの弊害も一般的に知られることになり、各社競って褥瘡用のドレッシング材が出されていて、しかもちゃんと保険適応にもなっていますから、ケースバイケースでそういうものをチョイスしていければ、より治癒の促進になるとは思うのです。

よく褥瘡ができて病院を受診すると、不良肉芽の浸軟させるためにゲーベンクリームが出されます。これを不良肉芽の上にたっぷり塗って、柔らかくなった汚い組織を少しづつ落としていく薬で、入院中とか入所中でよく管理できる場所ではとっても効果的だとは思うのですが、この薬はブロメラインなどと同じで健常な皮膚に炎症を起こすことも知られています。ですから、たっぷりゲーベンを塗ったガーゼを仙骨部に絆創膏でビッタリ貼って、おむつ交換が少ない環境で置くと、ガーゼと薬と浸出液と尿でパックされた褥瘡の周囲が真っ赤にかぶれたりするのです。
さらに、この状態で上手に体位交換が出来なかったり、ベットのギャッチアップ、ダウンを繰り返すと、皮下が剪断され7ポケットも形成されます。

こういう褥瘡は浸出液も多いので、ビッチャビっちゃになりますが、これはこれでしょうがないわけで、ここにガーゼを厚く乗せるとガーゼが浸出液を吸う代わりに傷がドライになる傾向になり、さらにガーゼの厚さが圧迫の原因になり、ガーゼの部分が血流障害を起こしたり、ガーゼの繊維で傷をつけたりすることもあります。
これは、デュオアクティブなどの創傷被覆材でも起きることがって、そのドレッシング材の形に圧迫痕が残ることをよく見ます。

浸出液の多いデブリ後の褥瘡などは、吸水性の高いユーパスタとかが、結構良いような気がします。ただ、ユーパスタはやはり傷をドライ傾向にするので注意は必要だと思います。
抗菌効果でいえば、ユーパスタよりヨードコートとかカデックスなどのほうが徐放効果で殺菌力は継続するそうです。
他にもいろいろあるのですが、どれを使うかは主治医が決めるわけですから、それを使うしか私たちは方法がないわけです。
ただ、その環境や介護力、家族関係などの背景からチョイスしてもらえないとよくはならないし、時間が長引くだけだということです。

また、高齢者は栄養状態もあまりよくないですし、病的骨突出や介護状況の差が大きいので、長い目で見ていくことも必要だと思います。
浸出液は多くて当たり前で、徐々に収まっていくし、デブリをしてもスラフはできるわけで、無理に急いで取らなくても、必要な処置をしていれば、ちゃんと綺麗になってくるわけで、いじりすぎるのもかえって良くないと思うのですが、どうなんでしょうね。

そういえば、先日のセミナーで「最近褥瘡などの創傷に入浴や足浴をしてはいけない、と言われることが多くなったけれど、経験的にはよくなった人はいても悪くなった人はいないので、どうなんでしょうか?」と質問してみました。
この日の講師である形成外科の先生は「僕も悪くなった人は見たことがない。よほどの場合以外、入浴や足浴は効果的だと思うし、どんどんやっていいと思います。」と言われました。
一体何が本当かはわからないけれど、骨や体腔に達するような褥瘡以外は、綺麗な環境できちんと入浴なり足浴をして、ちゃんと泡立てた石鹸でよく洗い、シャワーできっちり流してから処置をしたいな・・と思います。(これも主治医しだいですが)

これはあくまで私が思ったことなので、実際はそれぞれケースバイケースでちゃんと分析、評価してみてくださいね。

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6 コメント

コメント日が  古い順  |   新しい順
はじめまして。 (はる)
2017-10-24 16:04:09
突然のコメント失礼します。
10年くらい前よりブログ拝見させて頂いていました。
当時私は高校生で、漠然と将来について考えていたとき、このブログを拝見しました。まだ働くことに現実味を帯びていないなか、ブログに出てくるお話しは興味深く、ワクワクと高揚した気持ちを覚えています。

気付けば月日は流れ、私ごとでありますが現在総合病院の中堅看護師として働いています。そして来年の春から訪問看護に歩んで行くことを決めました。
看護師になってからも度々ブログを拝見させて頂いていましたが、今回思い切ってコメントさせて頂こうと思い至り、行動に出た次第です。

ずっと私の憧れです。

それでは拙筆でございますがこれにて失礼致します。
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【ご相談】看護師向けWebサイトのライティング業務にご興味はありませんか? (岡本)
2016-04-14 15:16:25
突然のご連絡失礼いたします。
私、レバレジーズ株式会社の岡本と申しまして、看護師向けのWebサイトを担当しています。

具体的には、現在「ナースときどき女子 」というWebサイトの運営と、看護師向け新規Webサイトの作成をしております。

<ナースときどき女子>
http://kango-oshigoto.jp/media/

運営・新規作成しているサイトは看護師のための情報サイトでして、
仕事やエンタメ、ニュース、手技など、看護師にとって役立つ情報を定期的に更新しています。

ブログを拝見させていただいたところ、看護師向けに役立つ内容が見られまして、
是非私達のサイトでも記事を執筆していただきたいと思い、この度メッセージを送らせていただきました。

東京都渋谷区の弊社オフィスでのパート業務となりますが、
もしご興味がありましたら、以下に記載します応募方法でご応募いただけますと幸いです。

【募集要項】
●勤務条件:週2,3日以上勤務ができ、1日5h以上働ける方
※休日休暇は土日祝、法定休暇に準拠します
●内容:ライティング業務を始め、ライティングチェック、テーマ出し、SNS投稿のお手伝いなどをお願いします
●給与:詳細はご応募をいただいた方にお伝えいたします
 ※交通費は条件次第でお支払いいたします
●その他:
 ・看護師としての就業経験をお持ちの方(看護師歴5年以上)
 ・ライティングのお仕事に興味のある方
 ・PC、メールソフト、Microsoft Office(Excel,Word)の基本操作ができる方
 ・基本的なタイピング(パソコンへのキーボード入力)操作ができる方
 ・未経験でもやる気のある方

【応募方法】
もしご興味がありましたら、 akio.okamoto@leverages.jp (岡本)まで、件名を「看護師ライター業務」、本文にブログ名を記載した上でメールを送っていただけますと幸いです。

【応募後の流れ】
ご応募後の流れは以下の通りです。
1.ご応募
2.ライティングスキルのテスト(メールでのやり取り)
3.ご面接
4.ご契約

もしご興味がありましたらご応募お待ちしておりますので、ご検討のほどよろしくお願いいたします。
長文失礼いたしました。

岡本
返信する
らぱんさん、偶然ですね! (こぶた部屋の住人)
2015-02-22 00:27:54
あの時、ご一緒していたのですね。
そうそう、どこでも質問とかしちゃうので、ちゃんとしてないと、ちゃんと見られているんだ・・と思いました(^_^;)

ノーリフトとか、時代はどんどん変わっていくのでしょうね。
昨日の常識は、もうあすには非常識の時代ですから、なんとか取り残されないように、アンテナ張り巡らさないとダメですね。

褥瘡もそうですよね。

今これ?
って思える指示出されて唖然とすることありますしね。

きっと、これからもどこかでご一緒するかもしれませんね。
お互い頑張りましょう!
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Unknown (らぱん)
2015-02-18 16:39:35
こんにちは。今年1月の褥瘡学会に私も参加していました。足浴の質問をなさった方がこぶたさんだったのですね!!
なんだかますます親近感が湧いてきました。
医師の指示でしか動けず処方に疑問を持つことも多々あります。マンパワー不足も然り。2025年問題どころでなくもう既にいろんなことがでてきてますね。
昨日、ノーリフトの講義を受けました。カルチャーをチェンジする事が看護・介護の世界にも必要ですね。褥瘡もそうだしノーリフトもそうだと思います。
こぶたさんも、芸能人並みにお忙しいご様子、まずはご自分のお体を大切にしながらご活躍ください。
返信する
ゆうこさん、コメありがとう! (こぶた部屋の住人)
2015-02-16 00:11:15
久しぶりだというのに、コメントありがとうございます。

毎回試行錯誤です。
私よりも、担当のナースがよく頑張ってくれています。

薬剤師さんとは、いつも連携させてもらっています!
薬剤の懸濁方なども教えてもらいました。
在宅チームではなくてはならない存在ですね。

私はといえば、とりあえず普段は手術したこと忘れる程です。
でも、リバウンドしてまた太ってしまったので、なんとか体重落とさないと、またあちこち痛くなっちゃいそうです・・(´;ω;`)
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ありがとうございます (ゆうこ)
2015-02-15 17:18:40
とても勉強になりました。
特にゲーベンクリーム、ユーパスタ、イソジンシュガー、カデックスの用途について知りたかったので、助かりました。
病院勤務時代に褥創と体位交換、処置の方法は看護師さんたちの話題にのぼることが多く、当時は紫雲膏ガーゼを試したり。今から30年も前の話。当時イソジンシュガーが最先端でした。
今、在宅介護や在宅看護が当たり前で調剤薬局も在宅をやるのが当然となりつつあります。同僚で訪問看護と同行し、薬だけではなく在宅ケアをバックアップする活動をする薬剤師も増えてきました。これからの薬剤師はオールマイティじゃないといけないようで。
私はもうすぐ引退。母親の介護、ゆくゆくは主人の介護など家族の立場であなたのブログを読ませていただくことになりそうですが、いろいろ参考になる話題が盛りだくさん。いつもありがとうございます。
術後の経過はいかがですか?ご無理なさいませんように。と、いっても医療従事者は我が身が二の次になるようで。介護する家族も同じですね。患者様よりお世話する方が急逝するケースも珍しくはありません。お身体大切になさってください。
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