帝王切開後の経腟分娩（VBAC）における子宮破裂

コメント（私見）：

帝王切開後の経腟分娩（VBAC,  Vaginal Birth After Ceasarean）では、一定頻度の子宮破裂は絶対に避けられません。子宮破裂の際の母体死亡率は1％、周産期児死亡率：6％、児死亡＋神経学的後障害：23～42％と報告されてます。

前回帝王切開時の子宮切開方法と、ＶＢＡＣ（帝王切開後の経膣分娩）における子宮破裂の発生率の関係は、以下の通りです（アメリカ産婦人科学会、1999）。

古典的帝王切開（子宮縦切開）　4～9％の子宮破裂
Ｔ字切開　　　　　　　　　　　　　　 4～9％の子宮破裂
子宮下部縦切開　　　　　　　　    1～7％の子宮破裂
子宮下部横切開　　　　　　　　    0.2～1.5％の子宮破裂

古典的帝王切開（子宮縦切開）の時代には、『一度帝王切開受けたのなら、ずっと帝王切開（Once a cesarean, always cesarean）』が常識でした。

1980年に米国NIH（国立衛生研究所）はVBACを推進する勧告を発表し、1990年に米国厚生省は2000年までに帝王切開率を15％、VBAC率を35%にする目標を掲げました。これらの国策によって、米国では1990年代の半ばには帝王切開の既往のある妊婦の約6割に試験分娩が行われるまでになり、1996年のVBAC率は29.8％にまで達しました。

しかし、その後の大規模研究で、選択的帝王切開群に比べ、試験分娩群での子宮破裂の頻度上昇とそれに伴う児の予後の悪化、母体合併症の増加、医療費増大などの報告が相次ぎ、 エビデンスに基づきVBACの安全性をもう一度考え直す機運が高まりました。帝王切開率も1996年の20.7％から上昇に転じ、VBAC率も1996年以降低下しつつあります。

1999年にアメリカ産婦人科学会はVBACに関するエビデンスに基づいた勧告を発表し、米国においては、現在、従来より慎重な対応が求められるようになり、十分なインフォームドコンセント（説明と同意）が強調される傾向にあります。

我が国における帝切率、VBAC率の全国統計はありませんが、我が国のVBACのトレンドはほぼ米国の動向に追随する傾向にありますので、1995年当時の我が国のVBAC率は現在よりもはるかに高率だったと思われます。事実、当科においても1995年当時は、既往帝切回数が1回、単胎・頭位、児頭骨盤不均衡がない場合であれば、ほとんど全例で試験分娩をお勧めしてました。しかし最近では、既往帝切妊婦には、ほぼ例外なく選択的帝王切開をお勧めしていますので、VBAC率は毎年ほぼ0％の状況です。