発熱や血尿などをきたし近医で感染症として治療されていた方が重度の貧血をきたし当院救急に紹介されました。消化管出血はなさそうであり、ビリルビン、LDH、ハプトグロビン値などから溶血性貧血が疑われました。原因の鑑別は、感染症、自己免疫疾患、血液疾患、薬剤と多岐にわたるため当科に相談されました。近医から胃腸薬や抗菌薬の処方歴もあり、溶血性貧血の鑑別診断を始めるにあたり諸文献から薬剤性の溶血性貧血についてまとめました。
→過去ブログ「溶血性貧血の診断手順」も参照を
まとめ
・薬物誘発性自己免疫性溶血性貧血（diAIHA）、薬物依存性抗体によって促進される溶血は、典型的には、害のある薬物を2週間開始した後に検出することができる。
・疑惑が生じた場合は直接クームス試験（DAT）を行う必要があり、そして陽性の場合は患者の医療記録のスクリーンを確認させるべきである、 diAIHAと関連することが知られている潜在的な薬物療法について。
・diAIHAは血清学的に温式AIHAと区別がつかない。 患者が薬物の中断後に改善した場合にのみ、推定診断を行うことができる
・特発性AIHAと同様にdiAIHAの臨床症状は、非常に様々である
・薬物依存性AIHAは、2つのサブタイプに分類することができる：
1）ハプテン型であり、薬物のRBCへの非共有結合によるものであり、次いで薬物依存的に自己抗体によって標的化される
2）薬剤に依存する補体依存性溶血によって媒介される薬物-自己抗体免疫（三成分）複合体
・ハプテン/薬物吸収（ペニシリン等）や自己免疫性（メチルドパ等）の患者でのdiAIHAは数日から数週間の期間にわたって潜行性の発症で、軽度から中等度の溶血を示す。これとは対照的に、免疫または三成分複合体媒介性diAIHA （セファロスポリンやキニジン等）は、一般的に重度の溶血とヘモグロビン尿の突然の発症と関連している。
・diAIHA として150の薬物が推定されている （表）
I. ハプテンと薬物吸着のメカニズム
・ペニシリン、セファロスポリン、テトラサイクリン、カルブロマール、ヒドロコルチゾン、オキサリプラチン、およびトルブタミドなどの薬物
II. 免疫/三成分複合体のメカニズム
・stibophen、メトホルミン、キニーネ、キニジン、セファロスポリン、アムホテリシンB、リファンピシン、antazolinc、チオペンタール、トルメチン、プロベネシド、ノミフェンシン、セファロスポリン、ジクロフェナク及びドキセピンなどの薬物
III. 自己抗体のメカニズム
・セファロスポリン、トルメチン、α-メチルドパ、L-ドーパ、メフェナム酸、テニポシド、ペントスタチン、クラドリビン、フルダラビン、レナリドミド、プロカインおよびジクロフェナクなどの薬物
Ⅳ. 非免疫学的タンパク質吸着
・セファロスポリン、カルボプラチン、シスプラチンおよびオキサリプラチン
V. AIHAの因果関係不明
・mesantoin、フェナセチン、殺虫剤、クロルプロマジン、アセトアミノフェン、イブプロフェン、チアジド、オメプラゾール、カルボプラチン、ナリジクス酸、エリスロマイシン、ストレプトマイシンなどの薬物
・歴史的には、アルファメチルドパおよび高用量のペニシリンは、薬物誘発性IHA例の大部分を占めていた。[ Br Med J (Clin Res Ed). 1981 Jun 20;282(6281):2023-7.]
・最近はdiAIHAを引き起こす最も一般的な3つの薬はピペラシリン、セフォテタン、およびセフトリアキソン。
・第三世代セファロスポリン、特にセフォテタンとセフトリアキソンはdiAIHAとますます関連してきている、時には致命的になりうる。[ Transfusion. 1999 Aug;39(8):838-44.][ Transfusion. 1999 Nov-Dec;39(11-12):1239-46.]
・抗菌薬セフォテタンとペニシリンの高用量はdiAIHAの最良のメディエーターである
・セフトリアキソン誘発性免疫溶血性貧血（CIIHA）は、セフトリアキソン療法の稀ではあるが致命的な合併症であり、 主として免疫複合体機構を介した薬剤依存性抗セフトリアキソン抗体drug-dependent anticeftriaxone antibodies (acAb)の形成を含み、血管内溶血を引き起こす。 セフトリアキソンへの反復曝露はこれの発生において重大であり得る。
・溶血が臨床的に明らかであるならば、その薬物は中断すべきである。 通常は、薬物中止の数日以内にこのタイプのAIHAは改善されるが、完全な改善には数カ月が必要になることがある。 [Guys Hosp Rep. 1968;117(2):111-8.]
・大部分の薬物は迅速に除去される、薬物依存性抗体はRBC膜結合の持続性がある場合にのみ持続する
・重度の溶血の場合、ステロイドは回復に役立つことがある。
・グルココルチコイドは、典型的には不必要であり有効性は疑わしい。 リツキシマブおよび脾臓摘出は証明されておらず、通常は考慮されていない
